Гуление ребенка

Большинство родителей даже не подозревают, что такое комплекс оживления. Это специальный чувствительный, двигательный и эмоциональный ответ ребенка, который направлен на взрослого. Этот комплекс определяет конкретный период жизни младенца, его формированию доктора уделяют повышенное внимание.

Комплекс оживления присущ детям в младенческом возрасте

Описание

Комплекс оживления не является собранием конкретных жестов и действий. Это метод младенца контактировать со взрослым человеком. Для того чтобы завлечь взрослого человека, малыш начинает трясти ручками и ножками, выдает звуки. Наиболее энергично ребенок это совершает, когда его игнорируют.

В первый месяц жизни младенец находится в своем личном пространстве и почти не проявляет отношения к окружающему миру. Рождение является источником огромного нервного перенапряжения для малыша, поскольку он оказывается в неизвестном месте, в котором возникают необычные звуки, освещение, непривычный температурный режим. В момент новорожденности мамочке необходимо почаще брать младенца на ручки, поскольку лишь у нее он ощущает себя в безопасности. У младенца в этот момент эмоции появляются на исходе первого и истоке второго месяца жизни. В этот период чадо уже может фокусироваться на объектах, энергично откликается на голос и говор взрослого. При близком контакте с родителями у крошки формируется комплекс оживления, реакция на взрослого — это свидетельствует о том, что закончился этап новорожденности, малыш перемещается в другой период своей жизни и комплекс оживления появился.

Развитие

Комплекс оживления появляется у ребенка в возрасте со второго месяца жизни. Проявления на внешние раздражители появлялись и прежде, но сейчас они возникают в комплексе. Такой комплекс у ребенка со временем модифицируется в довольно сложный характер действий оживления, организованный на каждом проявлении отдельно. Это возникает приблизительно в четырехмесячном возрасте.

Комплекс оживления у младенца обладает инициативной функцией, которая сконцентрирована на взаимные действия со взрослым человеком. Вдобавок эта функция является ключевой в расположении к эмоциональной функции.

Обнаружение этого в комплексе оживления у ребенка представляет особое значение в науке, так как подтверждает, что младенец на втором месяце жизни осваивает умение общаться со взрослым и что эта взаимосвязь — основное действие оживления до шести месяцев жизни.

Проявления

Комплекс оживления младенца заключает в себе следующее:

  • застывание во время контакта со взрослым в течение нескольких секунд;
  • визуальный контакт — разглядывание взрослого человека, продолжительный, сосредоточенный взор, который сфокусирован на лице, повышенный интерес ребенок проявляет к глазам;
  • смех и улыбка реально обозначает восторг младенца;
  • оживление в действиях — новорожденный поднимает ноги, вытягивает руки, шевелит головой, изгибает спину ко взрослому человеку;
  • звуковые проявления — младенец завлекает внимание пронзительными, непродолжительными возгласами или долгим лепетом.

Это главные составляющие комплекса оживления, которые обязаны выражаться в совокупности. Собрание проявлений именуется комплексом.

Смех младенца — явный признак оживления

Стадии

Малыш подрастает, и у него возникает потребность контакта — это его первичная общественная необходимость. Младенец формируется, и в этот период комплекс оживления включает ряд стадий.

  1. Первичная стадия комплекса оживления именуется застыванием. Подобным способом малыш откликается на внешние факторы. Проявляется в начале второго месяца.
  2. Вторая стадия комплекса оживления — фокусирование. Берет начало на третьем месяце и проявляется энергичностью. Малыш применяет для контакта с окружающей средой определенные проявления (отзывается на улыбку, действиями завлекает взрослых, попавших в обозрение).
  3. Третья стадия комплекса оживления у ребенка именуется лепетом, смехом и усмешками. Подобным способом младенец делает попытки выразить свои позитивные эмоции.

Более энергично младенец развивается в первом полугодии, если на этом этапе жизни он получит в достаточной степени заботу и внимание от близких, то его психическое формирование будет нормальным. Ребенок будет энергичным, веселым, бодрым, рано начнет лепетать и смеяться — это показатель верного развития младенца. Если ребенок обделен вниманием, то у него наступает пассивность или он постоянно кричит. Его интеллектуальное и физиологическое формирование затормаживается. Дети, которые чувствуют нехватку общения, предрасположены к неврозам, психическим расстройствам.

Необходимость контакта

Кроме проявления эмоций, комплекс оживления у ребенка играет роль функции взаимосвязи со взрослыми, что подтверждается тем, что, исходя от условий, ребенок может увеличивать или тормозить одну или другую его составную часть. Младенцу нужно непрерывное общение с человеком, которое способствует его психологическому формированию. Примерно до полугода общение ребенка и взрослого человека осуществляется на основании эмоций, сопровождающихся различными проявлениями. Чувствительный контакт осуществляется благодаря разным действиям, которые отвечают конкретным эмоциям: применяются жесты, тон голоса.

Когда ребенок достигает возраста 6-8 месяцев, начинается следующая стадия его контакта со средой обитания и близкими — ситуативно-деловое общение. В этот момент наравне с эмоциями возникает манипуляция с предметами.

Вследствие энергичного общения со взрослыми в первые месяцы младенец психически формируется и перемещается на следующие стадии своего развития. Но самому совершать это ему тяжело, отчего взрослый человек обязан помогать ребенку в познании окружающей среды. Благодаря этому младенец будет стремительно и безупречно формироваться. На этой стадии основываются предпосылки для естественного развития психики ребенка.

Общение со взрослыми важно в первые месяцы жизни

Смысл явления

Комплекс оживления предоставляет младенцу право быть основоположником контакта. В психологии говорится, что отныне ребенок может:

  • издали заприметить приближение человека;
  • уловить голос;
  • завлечь внимание;
  • оповестить о конкретных нуждах.

Таким образом младенец вливается в процесс взаимосвязи, оказываясь в окружении, которое способствует психологическому и эмоциональному формированию.

Необходимо обозначить тот факт, что, если ребенок пытается проявить инициативу, стоит дать ему эту возможность. Некоторые родители не отходят от ребенка ни на минуту, пытаются по первому звуку, который издал ребенок, удовлетворить его потребности. Младенцу нет нужды напрягаться, чтобы привлечь внимание, это может неблагоприятно отразиться на активности и предприимчивости. Однако это не означает, что не надо обращать на ребенка внимания вообще. Все нужды нужно выполнять в свое время и полностью для формирования у ребенка хорошего самочувствия, но не стоит пытаться их предвидеть.

Благодаря комплексу младенец учится привлекать внимание взрослых

Сроки проявления

Комплекс оживления протекает в течение короткого периода существования ребенка и завершается в возрасте четвертого месяца. В этот момент между младенцем и взрослыми устанавливается близкая связь. Детишки энергичны, много смеются и двигаются. Взаимосвязь взрослого и ребенка в этот момент помогает естественному развитию слухового, речевого аппарата и памяти. Он осознает, что подозвать маму можно не только криком, но и благодаря звукам. Малыш не только усмехается, но и хохочет, его действия не беспорядочные, а сознательные.

В отдельных случаях формирование комплекса оживления может затормаживаться. Это может означать неправильное формирование или нехватка ухода и заботы со стороны близких.

Для того чтобы узнать источник, нужно воспользоваться помощью доктора. Если младенцу больше месяца, а он не откликается на приход мамы, не содрогается при посторонних шумах, то это может указывать на отклонения в развитии слухового и зрительного аппарата. Если в месячном возрасте ребенок отзывается на маму, лишь когда она близко, это может означать отклонения в его формировании, нарушения в двигательных функциях, поход к доктору необходим.

Для того чтобы малыш естественно формировался, ему нужен непрерывный контакт с близкими, поэтому стоит с ним больше говорить. Совершать это необходимо почаще. То, как будет происходить общение в первые месяцы его жизни, будет способствовать последующему формированию, умению общаться с людьми в перспективе. Не стоит забывать, что избыточное общение способствует желанию уклоняться от общения со взрослыми и ребенок может стать скрытным и нелюдимым.

Большинство молодых родителей впадают в панику, если их малыш родился недоношенным. Они переживают не только за здоровье и физическое состояние своего ребенка, но и за его дальнейшее психическое и умственное развитие. Поэтому в этой статье мы рассмотрим, чем особенны новорожденные, появившиеся на свет раньше срока.

Какие дети считаются недоношенными

Врачи называют недоношенными детей, которые родились в период с 28-й по 37-ю неделю беременности. В большинстве случае рост такого ребенка колеблется в пределах 35-46 см, а вес – 1-2,5 кг.

Физиологические признаки

Недоношенные дети внешне отличаются от родившихся вовремя малышей не только своей миниатюрностью, но и другими особенностями:

  • теменные и лобные бугры увеличены;
  • лицевой череп намного меньше чем мозговой;
  • передний родничок большого размера;
  • подкожный жировой слой отсутствует;
  • ушные раковины мягкие и легко поддаются деформации;
  • на теле наблюдается рост пушковых волос;
  • ноги более короткие.

Функциональные признаки

У детей, появившихся на свет раньше срока, все системы и органы еще недоразвиты, особенно это касается центральной нервной системы. Часто у таких детей имеется аритмия дыхания, которая может привести к остановке дыхания и летальному исходу. У доношенного ребенка легкие расправляются с первым криком и остаются в таком состоянии, а у недоношенного малыша расправившиеся легкие могут снова опасть. Из-за недоразвитости пищеварительной системы и нехватки ферментов, необходимых для переваривания пищи, у ребенка часто бывают боли в животе, запоры, срыгивание и рвота. Несформированная система терморегуляции приводит к тому, что недоношенные дети очень быстро и легко перегреваются или переохлаждаются.

Если малыш появился на свет раньше срока, но в целом он здоров, то он будет развиваться быстрыми темпами, стараясь догнать по показателям своих ровесников. Согласно статистическим данным дети, родившиеся с весом от 1,5 до 2 кг, к трем месяцам удваивают свой вес, а к году увеличивают его в 4-6 раз. Также интенсивно происходит и рост ребенка, за первый год жизни недоношенный малыш вырастает на 27-38 см, и к годовалому возрасту достигает 70-77 см. Окружность головы к полугоду увеличивается на 1-4 см, а к 12 месяцам еще на 0,5-1 см.

Психика. Если при рождении ребенок весил менее 2 кг, то у него будет наблюдаться отставание в психомоторном развитии. Причем если малыш не будет получать надлежащего ухода или будет часто болеть, то отставание будет усугубляться.

Активность и напряжение. В первые два месяца своей жизни недоношенные дети почти все время спят, они быстро устают и мало двигаются. По прошествии этого времени активность малыша усиливается, а вместе с ней увеличивается и напряжение конечностей. Пальчики грудничка почти всегда сжаты в кулак, их с трудом можно разжать. Для снятия напряжения необходимо проводить с ребенком специальные упражнения.

Здоровье. Малыши, появившиеся на свет раньше срока и отстающие от сверстников в развитии, имеют слабый иммунитет и часто болеют. Особенно они предрасположены к отиту, кишечным расстройствам, респираторным инфекциям.

Недоразвитость нервной системы отражается на поведении ребенка: порой он долго спит, а порой внезапно просыпается с криками, вздрагивает и пугается при включении света или резких звуках, громком разговоре окружающих.

Уход

Недоношенные дети сразу после рождения помещаются в специальную палату, в которой созданы оптимальные для них условия. Особо тяжелые малыши находятся в кювезах. В первые дни молодые мамы могут только наблюдать за своими крохами через стеклянную стену палаты. Если состояние новорожденного удовлетворительное, то через несколько дней врачи разрешают женщине брать ребенка на руки, и рекомендуют, как можно больше с ним общаться: разговаривать, петь песни, поглаживать спинку, ручки, ножки. Такой эмоциональный контакт способствует более быстрому психическому и физическому развитию ребенка. Даже если грудничок особо не реагирует на мамины действия – это не значит, что он ничего не чувствует и не замечает, просто у него еще недостаточно сил, чтобы показать свою реакцию. Через 3-5 недель постоянного общения с ребенком женщина увидит первый результат своих стараний.

Недоношенный малыш будет развиваться быстрее, если его стимулировать. Для этого можно повесить над его кроваткой яркие игрушки, дать послушать запись голосов его родных или негромкую спокойную музыку.

Норма поведения

Поведение недоношенных детей не такое как у их сверстников. Они быстро утомляются и тяжело концентрируются, поэтому занимаясь с таким малышом надо чередовать упражнения, требующие умственной нагрузки, с физическими занятиями или подвижными играми. Каждое задание стоит разбивать на несколько этапов, и последовательно контролировать их выполнение. Если ребенок, появившийся на свет раньше времени, отстает от сверстников в развитии, то он нуждается в регулярном наблюдении у психолога.

Тревожные симптомы

Родителям не стоит впадать в панику, если их малыш часто капризничает, у него наблюдаются признаки апатии и вялости. Недоношенные дети таким образом могут реагировать на какие-либо перемены в окружающем их мире, например, на изменение погоды.

Однако существуют признаки того, что с ребенком не все в порядке:

  • болезненная реакция, плач, крики, судороги при звуке или прикосновении взрослого у малыша старше 1,5-2 месяцев;
  • отсутствие ответного взгляда у грудничка старше 2-х месяцев, если он имеет нормальное зрение.

Перечисленные симптомы могут свидетельствовать о таком психическом заболевании как ранний детский аутизм. Многие глубоко недоношенные дети находятся в группе риска. Поэтому если вы заметили у своего малыша признаки болезни, немедленно обратитесь к врачу, психиатру или психологу за консультацией.

Обсуждайте с врачами состояние своего ребенка, не стесняйтесь задавать им вопросы, если что-то непонятно, мама должна быть в курсе того, что происходит с ее малышом. Недоношенность – это не болезнь, многие дети, появившиеся на свет раньше срока, при должном уходе вырастают здоровыми и в развитии нисколько не отстают от сверстников.

Очень часто молодые неопытные мамочки у своего педиатра спрашивают, нормально ли развивается их ребёнок. Физиологические параметры специалисту будет несложно оценить, ведь для этого существуют определённые показатели и нормы.

С первого дня жизни малыш проявляет разнообразные двигательные реакции. В начальный период такая реакция может вызываться всеми внешними предметами, но с течением времени малыш её начинает направлять на определённый предмет, который появился в его поле зрения. Именно тогда начинает формироваться комплекс оживления у ребёнка.

Что входит в комплекс оживления

В психологии существует несколько толкований понятия «комплекс оживления». Но основным из них является следующее: комплекс оживления — это двигательно-эмоциональная реакция ребёнка на появление взрослого человека.

Комплекс оживления включает в себя:

  1. Реакции голосовые (вокализация) — младенец к себе привлекает внимание протяжным гулением или короткими громкими вскриками.
  2. Оживлённые движения — ребёнок навстречу взрослому выгибает спинку, двигает головкой, тянет ручки, закидывает ножки и прочее.
  3. Радость младенца начинает выражаться улыбкой.
  4. Сосредоточение зрительное — младенец на протяжении длительного периода пристально рассматривает взрослого, уделив особое внимание его глазам.
  5. В первые секунды контакта ребёнок замирает.

Эти показатели являются основными составляющими, которые все вместе должны проявляться. Именно из-за этого совокупность этих реакций и зовётся комплексом.

В каком возрасте формируется комплекс оживления

В психологии сказано, что при рождении младенец испытывает огромный стресс. Связано это с тем, что окружающая среда, в которую он попал имеет огромное отличие от той, в которой он находился до рождения. Именно сейчас ему всё кажется опасным и новым.

Примерно через 14 дней после рождения младенец начинает осваиваться и привыкать, интересоваться вещами, которые его окружают и фокусировать на них свой взор, узнавать родные голоса, чувствовать безопасность, когда рядом находятся близкие люди.

К концу первого месяца после рождения малыша начинает формироваться комплекс оживления у ребёнка. Именно в этом возрасте реакции начинают проявляться комплексно, а взгляд на предметы и людей становится более осознанным. Важным новообразованием в этом возрасте является установление с малышом зрительного осмысленного контакта. Сознательно он ещё не способен отличать лица родителей от прочих лиц. Это он сможет делать только в возрасте 6 месяцев. После этого времени ребёнок всем подряд перестанет улыбаться и будет более настороженным к незнакомым ему людям. Но именно сейчас он сознательно начинает смотреть в глаза.

В возрасте 2,5 — 3 месяца малыш абсолютно счастлив, он постоянно улыбается, активен и показывает всем своим видом, что желает узнать как можно больше нового.

Постепенно комплекс оживления преобразуется в более сложные поведенческие формы, которые основываются в отдельности на каждой реакции. Примерно это происходит в возрасте 4 месяцев.

Когда наступает период максимальной активности

Комплекс оживления — это именно тот период, когда максимальным должно быть общение с малышом. Очень важно все свои действия сопровождать речью. В психологии сказано, что именно мамина речевая активность влияет на ребёнка: он будет постоянно одиноким и замкнутым или же станет центром компании.

Если рядом с малышом постоянно молчать, то это чревато ночными кошмарами, дефектами речи и задержкой развития. Главное, не переусердствовать с общением. Малышу требуется отдых. В норме комплекс оживления малыша длится до 4 месяцев. После достижения этого возраста реакция малыша меняется, более осмысленным становится поведение, появляются осознанные эмоции и перемены настроения.

Что должен уметь делать ребёнок после 4 месяцев

Очень важно, чтобы кроме развития физического, у ребёнка были следующий ряд навыков:

  1. Умение без помощи взрослого самостоятельно переворачиваться.
  2. Держать головку лёжа на животике.
  3. При помощи взрослого садиться и в таком положении держать головку.
  4. Когда малыша держат подмышки, он должен кончиками пальчиков на ногах отталкиваться от твёрдой поверхности.
  5. Сознательно захватывать предметы и, раскрывая ладошки, похлопывать по ним.
  6. Целенаправленно вместо соски засовывать себе в ротик пальцы или при грудном вскармливании помогать себе ручками.

Чем ребёнок старше, тем меньше заметны его проявления комплекса оживления. Но некоторые реакции становятся более значимыми и осознанными.

Что ребёнок должен уметь

Есть некоторые навыки, которыми должен владеть каждый ребёнок в определённый период развития. К таким навыкам относятся:

  1. Игра в простые эмоциональные игры со взрослыми; узнавание предмета, который ему показывают; удивляться в моменты, когда взрослый то убирает, то показывает игрушку; следить за показанным предметом.
  2. Игра с предметами.
  3. Ощупывание своих волос, рук, лица и прочих частей тела.
  4. Удивляться своему отражению в зеркале.
  5. Откликаться на своё имя гулением или эмоционально. Среди людей выделить того, кто его окликнул и взглядом следить за ним.
  6. Улыбаться на появление нового человека или игрушки.
  7. Произносить звуки, которые похожи на о, а, п, м,б.

Родителям, которые воспитывают первенца, необходимо знать, что комплекс оживления — это явление обязательное, которое у каждого ребёнка должно проявляться. Если же тех реакций, которые были перечислены выше, у малыша не наблюдается, то незамедлительно нужно показать ребёнка специалисту.

Почему важна взаимосвязь родителей и детей

Новорождённый постоянно должен взаимодействовать с людьми, которые ему помогают развиваться психологически. Примерно до 6 месяцев взрослый и малыш взаимодействует на эмоциональной основе с помощью разнообразных реакций.

Общение эмоциональное происходит с помощью разнообразных движений, соответствующих определённой эмоции, при этом применяются интонации голоса, позы и мимика. Когда малыш достиг возраста 6 – 8 месяцев, приходит следующий этап общения ребёнка с внешним миром и родителями, а также людьми, которые его окружают. Этот этап зовётся ситуативно — деловой. В этот период вместе с эмоциональными проявлениями появляется взаимодействие с окружающими предметами.

Из-за активного взаимодействия со взрослым человеком на первом этапе своей маленькой жизни ребёнок развивается психологически и переходит на новый уровень своего формирования. Общение систематическое помогает стимулировать сферу ребёнка эмоциональную: так он скорее познаёт окружающий его мир.

Общаться кроха с родителями должен с первого дня жизни. Это общение наиболее продуктивно, пока у малыша не развились формы восприятия предметного.

Со временем малыш начинает проявлять интерес к предметам, которые его окружают: он для себя открывает их новые свойства и более активно действует. Но делать это ему самостоятельно сложно, именно по этой причине взрослый обязан помочь познать ребёнку мир, который его окружает. Только так малыш будет развиваться правильно и быстро. В этот период жизни создаются предпосылки для нормального развития и формирования младенческой психики и психологии.

Что происходит после комплекса оживления

Комплекс оживления занимает небольшую часть жизни ребёнка. Заканчивается он примерно в 4 месяца. Именно сейчас между родителями и малышом закрепляется надёжная связь. В этот период дети очень активные: они много двигаются и улыбаются. В этот период общение ребёнка со взрослым человеком способствует правильному развитию и формированию у ребёнка слуха, речи и памяти.

Очень быстро малютка развивается и очень скоро начинает понимать, что маму можно позвать звуками, а не только плачем. Он не только улыбается, но и начинает громко смеяться, движения его становятся более осознанными, а не хаотичными.

Бывают ситуации, когда период комплекса оживления затягивается. В таких случаях мама должна обращать особое внимание на особенности в развитии своего чада. Это может быть признаком недостаточного количества внимания с родительской стороны или же неполноценного развития. Для установления причины стоит показать малыша специалисту.

Если малыш достиг возраста в 5 недель, но нет никакой реакции на появление родителей, вздрагивания при громком шуме, это может быть признаком патологии в формировании зрения и слуха. Если малышу 4 месяца, но на маму он реагирует, только когда она находится рядом, это указывает на нарушение психомоторной функции и проблемы с развитием.

Когда ребенок начинает гулить?

Первое гуление милого ребенка. Оно умиляет всех вокруг и хочется слушать его вновь и вновь. Но не каждая мама знает, что стоит за этими ласкающими слух звуками, когда малыш должен начать гулить и стоит ли паниковать, если ребенок не гулит. Первые звуки — это важный этап в развитии ребенка, как речевом, так и эмоциональном плане.

Для начала определим, что же такое гуление ребенка, как его определить, когда ребенок начинает гулить и как отличить гуление от других видов звукоподражания. Интересен тот факт, что дети, принадлежащие к разным языковым группам, начинают говорить с одних и тех же звуков. Такой вид речевой деятельности как гуление, назван так благодаря сходству с голубиным гулением. Малыш начинает произносить гласные звуки, затем появляется гортанная речь. После того, как ребенок будет отчетливо произносить «а», «о», «у», «э», «и», «ы», он начнет соединять звуки в «ага-га», «гуу», «агугу» и т.д. Это действие доставляет ему огромное удовольствие, ведь он «играется» с губами, горлом и языком.

Во сколько начинает ребенок гулить?

К моменту зарождения первых речевых навыков, малыш уже научился адаптироваться к внешнему миру, узнает окружающих, отвечает им улыбкой при общении. Малышу необходимо уделять как можно больше внимания, разговаривать, а не только ухаживать за ним. Ребенку необходима положительная реакция взрослых на произносимые им звуки, тогда гуление будет повторяться чаще. Можно устраивать настоящие разговоры с малышом, только утрируя звуки и акцентируя внимание на постановку губ, высовывать язык. Ребенок внимательно при этом наблюдает за взрослыми, а вскоре и копирует их произношение. Педиатры и узкопрофильные специалисты установили нормативный период, к которому созревают функции головного мозга, ответственные за начало разговорной речи. Таким образом, гуление у ребенка появляется к 2-3 месячному возрасту, когда малыш уверенно http://womanadvice.ru/kogda-novorozhdennyy-nachinaet-derzhat-golovu, улыбается. Длится этот важный этап формирования речи до пяти-семимесячного возраста.

Как научить ребенка гулить?

Приведем по пунктам те действия, которые помогут родителям в решении вопроса:

  • эмоциональное и частое общение с ребенком;
  • http://womanadvice.ru/razvivaem-melkuyu-motoriku (как мелкой, так и крупной): давайте малышу трогать различные по форме, фактуре предметы. Не бойтесь за безопасность малыша — просто будьте рядом и контролируйте его действия;
  • читайте стишки, книги, прибаутки, выучите несколько «пестушек» и напевайте ребенку;
  • играйте в игры, где необходима жестикуляция, например сорока-ворона, ладушки, пальчиковые игры;
  • говорите правильно, не искажайте слова, не сюсюкайте с ребенком.

Почему не гулит ребенок?

Необходимо успокоить тех родителей, которые узнав вышеуказанные временные нормы, запаниковали: каждый ребенок развивается индивидуально и уникально, и отставание или опережение по срокам предложенных норм развития — абсолютно нормальное явление. Безусловно, если отсутствуют дополнительные отягощающие факторы в ситуации, когда ребенок не гулит вовсе или резко перестал гулить, или начал гулить после семимесячного возраста. Иными словами, если ваш малыш здоров, жизнерадостен, хорошо прибавляет в весе, реагирует на окружающую среду, но мало гулит — то ребенок в порядке, это его индивидуальная норма, никак не отражающаяся на общем развитии. Для выявления серьезных нарушений в речевом развитии предусмотрено плановое и обязательное обследование грудного ребенка в кабинете отоларинголога. Врач сможет увидеть объективную причину нарушения слухового или речевого аппарата и ответить на вопросы обеспокоенных родителей, почему ребенок не гулит.

Почему ребенок перестал гулить?

Если объективные причины отсутствуют, а грудной ребенок перестал гулить, то нужно его провоцировать на общение. Родители (в первую очередь, мама) должна продолжать «агукать», произносить звуки, которые издают животные, активно поддерживать с ребенком эмоциональные разговоры, даже если он молчит или стал меньше гулить.

Для любого ребенка важен комплексный подход в развитии. Так и для становления речи важно физическое развитие и эмоциональная среда, в которой растет грудной ребенок. Если он сыт и доволен — то для начала активного гуления нужно только немножко помочь ему.

УДК 616-053.32

© Иванова И.Е., 2014

Поступила 12.02.2014 г.

И.Е. ИВАНОВА

Физическое развитие недоношенных ДЕТЕЙ

(Лекция)

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Представлены основные закономерности физического развития недоношенных детей, родившихся на разных сроках гестации, показана динамика увеличения роста, массы тела, окружностей головы и груди, а также прогноз «догоняющего» роста до 17-летнего возраста.

Ключевые слова: физическое развитие, недоношенные, догоняющий рост

Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех ново­рожденных. По данным Госкомстата РФ (2009), частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4,0-7,3% по отношению к числу всех родившихся. По данным Отдела мониторинга здоровья населения, в 2008-2010 гг. частота рождения детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) в г. Москве составила 0,1-0,3%, с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 0,8-0,9%. В США (2006) низкий вес при рождении был отмечен у 8,3% новорожденных, ОНМТ — у 1,48% новорожденных. В европейских странах (2008) от 1,1 до 1,6% детей рождаются глубоконедоношенными (<33 недель гестации).

На протяжении последних лет количество родившихся недоношенных в Чувашской Республике остается постоянным и составляет 5,1-5,4% от всех родившихся. На детей с ЭНМТ приходится 0,9-1,2% от количества всех родившихся (по РФ — 0,35%) и 6,6% от количества родившихся недоношенными (по РФ 5%).

Ещё в 60-х гг. прошлого столетия считалось, что недоношенные дети с массой тела при рождении менее 1500 г нежизнеспособны. C 2012 г. в России в соответствии с критериями ВОЗ изменились стандарты регистрации младенцев, родившихся на сроке беременности 22 недели и более и с массой 500 г и более, и в ведущих перинатальных центрах страны созданы условия их выхаживания. Благодаря развитию технологий интенсивной терапии, оптимизации перинатальной помощи в последние годы показатели выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ улучшились (табл. 1), что сделало проблему дальнейшего выхаживания этих детей актуальной не только для неонатологов, но и для первичного педиатрического звена – участковой службы.

Таблица 1

Выживаемость детей с ЭНМТ в весовых группах по данным

акушерских стационаров в 2009 году (на 1000 родившихся живыми с массой 500-999 г)

Необходимо учитывать, что глубоконедоношенные дети плохо адаптируются к внеутробным условиям существования, почти у половины из них наблюдается поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести, ишемических очагов, перивентрикулярной лейкомаляции. Их лечение и выхаживание требуют больших материальных затрат и морального напряжения от персонала. Вместе с тем данные литературы показывают, что лишь у 10–15% детей неврологическая патология уже в неонатальном периоде является столь серьезной, что неблагоприятный исход ее развития и инвалидность могут быть установлены в этом возрасте. Остальные дети после соматической адаптации могут и должны находиться в домашних условиях, хотя в течение почти всего первого года жизни у них могут сохраняться изменения со стороны бронхолегочной системы, последствия перинатального поражения ЦНС, нестабильность гемодинамики с функционированием фетальных коммуникаций, проблемы со зрением и слухом, склонность к вирусно-бактериальным инфекциям, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, ферментопатий. Таким образом, глубоконедоношенные дети имеют целый ряд специфических проблем, связанных, с одной стороны, с незрелостью и основной патологией, с другой, – с последствиями проводимой интенсивной терапии (в частности, искусственной вентиляции легких).

Недоношенные дети имеют целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые, наряду с вышеперечисленными патологическими состояниями, не могут не отразиться на особенностях их физического и морфофункционального развития. Физическое развитие (ФР) недоношенного ребенка нельзя оценивать по критериям их доношенных сверстников, поскольку это всегда будет приводить к занижению его параметров и искусственному утяжелению состояния ребенка. В мировой и отечественной педиатрии уже накоплен достаточный опыт оценки роста и развития детей, родившихся преждевременно, который мы использовали при подготовке этой лекции.

ФР – совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. ФР детей имеет огромное социальное и медицинское значение. Эксперты Всемирной организации здравоох­ранения определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Помимо этого, гармоничное ФР ребенка – мерило дееспособности ребенка и его выносливости. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра. Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность. Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.

При оценке ФР у недоношенных детей следует учитывать такие понятия, как гестационный, постнатальный, постконцепционный и корригированный возраст. Под гестационным возрастом принято понимать число полных недель, прошедших между первыми сутка­ми последней менструации и датой родов. Постнатальный возраст — это фактический (календарный) возраст, т.е. число месяцев, прошедших после рождения ребенка. Постконцепционный (постменструальный) возраст рас­считывается как сумма срока гестации и постнатального возраста ребенка. Для расчета корригированного воз­раста необходимо из календарного возраста отнять те недели, на которые раньше срока родился недоношен­ный. ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по корригированному возрасту. Это особенно важно для детей, рожденных до 32-33-й недели беременности и с массой менее 1500 г. Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрас­те 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни. Некоторые авторы предлагают проводить коррекцию до 3 или 7 лет. Момент завершения корректировки воз­раста должен быть обязательно зафиксирован.

Для оценки роста в неонатологии используют кривые роста плода и недоношенного ребенка. Кривые роста представляют собой графическое отображение динами­ки показателей антропометрии в зависимости от сро­ка гестации. Кривые роста, как правило, содержат 3 измерения: массу, рост и окружность головы. Измерение массы, по мнению экспертов Всемирной организации здра­воохранения, является точным измерением, поскольку для этого используют электронные весы. Окружность головы также может быть измерена с высокой сте­пенью точности. Рост ребенка, по мнению экспертов, может быть измерен менее точно из-за вопросов пози­ционирования.

Современные кривые роста Фентона (2013) могут быть использованы для мониторинга роста плода и недоношенного ребенка (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)

Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окруж­ности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношен­ных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свой­ственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцен­тиля, — это области очень низких и очень высоких пока­зателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев. График роста Фентона имеет крупный масштаб, что обеспечивает высокую точность. Шаг веса ребенка составляет 100 г, шаг роста и окруж­ности головы — 1 см. Используется интервал времени 1 неделя. График позволяет сравнить рост недоношенного ребенка с ростом плода, начиная с 22 недель гестации и до 10 недель постнатального возраста. Диаграмма специально продлена до 50 недель, поскольку большинство недоношенных детей выписывают домой именно к этому возрасту. В нижней части диаграммы сделано про­странство для отметки данных измерений.

После стабилизации состояния и выписки из стационара у недоношенных детей отмечается ускорение роста, так называемый догоняющий рост (catch-upgrowth), который требует соответствующей нутритивной поддержки на амбулаторном этапе выхаживания. Дети, «догнавшие» свой центильный коридор к 6-9 месяцам скорректированного возраста, имеют лучший прогноз нервно-психического развития, чем не достигшие долженствующих массо-ростовых показателей. Значительно лучший неврологический прогноз имеют дети, «догнавшие» соответствующие нормативные показатели ФР к 2-3 месяцам скорректированного возраста. Максимально благотворным для дальнейшего развития является скачок роста в первые 2 месяца корригированного возраста.

Показатели ФР и их динамика включают в себя длину, массу и окружности головы и груди. Одной из практически значимых особенностей при оценке физического статуса недоношенного ребенка является отклонение от синхронности увеличения различных физических параметров, неравномерность процессов роста разных структур в дальнейшие периоды развития. ФР преждевременно родившихся детей зависит от исходных данных, массы и длины тела «на старте». Хотя большинство недоношенных детей догоняют в ФР доношенных новорожденных в течение первого года жизни, часть детей с НМТ при рождении и детей с тяжелыми хроническими заболеваниями легких может навсегда оставаться маленькими. Медленный рост головы может явиться ранним признаком отклонений в нервно-психическом развитии.

Для ФР недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 месяцам они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 – утраивают, к году – увеличивают в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети) – 1-3-й коридор центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую задержку ФР.

Большинство детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, удваивают ее к 2,5-3,5 месяцам, утраивают к 5-6 месяцам. В основном недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников по массо-ростовым показателям к 2-3 годам жизни, а дети с массой тела менее 1000 г – только к 6-7 годам. Дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и врожденными синдромами низкорослости отстают в росте и в последующие возрастные периоды.

Первоначальная потеря массы тела у недоношенных детей составляет 4-12%. Максимальное снижение отмечается на 4-7-й день, затем несколько дней она не изменяется (2-3-дневное плато) и в последующем начинает медленно увеличиваться. Допустимая транзиторная убыль массы тела после рождения у недоношенных детей:

масса тела при рождении > 1500 г – 7-9%;

масса тела при рождении от 1500 до 1000 г – 10-12%;

масса тела при рождении < 1000 г – 14-15%.

После частых и обильных срыгиваний, при тяжелых заболеваниях и уменьшении отеков отмечается патологическая потеря массы тела (более 15%), которая развивается быстрее, чем первоначальная потеря массы тела. Восстановление массы тела у недоношенных (в среднем 15 г/кг/сут.) зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении. Первоначальная масса тела восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Дети с большей массой тела при рождении и с большим сроком гестации имеют и более высокие прибавки веса. Плоская весовая кривая часто отмечается у недоношенных больных, а также у детей с ОНМТ при рождении и низким гестационным возрастом (позднее у части из них выявляется поражение ЦНС). Дети с массой тела до 1000-1200 г и гестационным возрастом до 28 недель восстанавливают первоначальную массу к 1 месяцу.

Нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей I степени недоношенности будут колебаться в пределах 300-450 г, II степени – 450-675 г, III – 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни. В дальнейшем при оценке состояния ФР недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м – 750 г, на 5-м – 700 г и т.д. (табл. 2).

Темп увеличения роста у детей с массой тела при рождении > 1000 г в первые 6 месяцев жизни составляет 2,5-5,5 см в месяц, во втором полугодии – 0,5-3 см в месяц. За первый год жизни длина тела увеличивается на 26,6-38 см. Быстрее растут глубоконедоношенные дети. Средняя длина тела недоношенного ребенка к 1 году достигает 70,2-77,5 см.

Таблица 2

Физическое развитие недоношенных детей на первом году жизни

Ежедневный прирост окружности головы у недоношенных детей в первые 3 месяца составляет 0,07-0,13 см (измерение проводится каждые 5 дней). В среднем увеличение окружности головы в 1-м полугодии — 3,2-1 см, во 2-м полугодии – 1-0,5 см за месяц. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15-19 см и достигает 44,5-46,5 см. «Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения (табл. 3, 4).

Таблица 3

Окружность головы у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни, см

Масса тела при рождении, г

Возраст, мес.

До 1000

30-33,5

28-32,5

33,5-35,5

Таблица 4

Рост окружности головы у недоношенных с массой тела при рождении

менее 1500 г

Постнатальный период, нед.

Прирост окружности головы в неделю, см

– 0,6

+ 0,5

+ 0,75

+ 1,0

Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5-2 см ежемесячно.

Прорезывание первых зубов у недоношенных детей начинается:

  1. с массой тела при рождении 800-1200 г – в 8-12 месяцев;
  2. с массой тела при рождении 1000-1500 г – в 10-11 месяцев;
  3. с массой тела при рождении 1501-2000 г – в 7-9 месяцев;
  4. с массой тела при рождении 2001-2500 г – в 6-7 месяцев.

Изучение уровня ФР преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни представляется крайне важным и актуальным в связи с тем, что это один из важнейших показателей здоровья ребенка. У некоторых детей (особенно у преждевременно родившихся со ЗВУР) могут наблюдаться проявления гетерохронии роста отклонения от заданной программы, когда одни части тела или органы растут быстрее других или, наоборот, характеризуются замедленным ростом, при этом нарушаются согласованность, синхронность роста разных структур. Исследования в России подтвердили этот факт, показав, что почти каждый третий недоношенный ребенок со ЗВУР (27,0%) имел низкий рост в дальнейшем. При оценке ФР глубоконедоношенных детей установлено, что нормальным к году оно было только у 24,0-44,7% обследованных.

Как правило, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста – 50% детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8-9 годам еще около 20% отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800 г, к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела – около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией, синдромом короткой кишки, другими хроническими заболеваниями.

При этом уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).

Однако необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы. С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.

До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).

Нарушение роста (низкорослость) и его коррекция у недоношенных детей со ЗВУР

У большинства детей, родившихся со ЗВУР, в первые 6-24 месяца жизни отмечается период бурного роста и увеличения росто-весовых показателей. В литературе данный феномен получил название «постнатальный скачок роста», или «догоняющие темпы роста». Ростовой скачок позволяет детям вернуться на свою генетическую траекторию после периода внутриутробной задержки роста. Тем не менее примерно 10-15% (в России ежегодно 6 тыс.) детей со ЗВУР сохраняют низкие темпы роста и в постнатальном периоде. В результате неадекватных темпов постнатального роста у таких детей уже к 2-летнему возрасту отмечается отставание в росте. Дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что в конечном счете приводит к низкорослости у взрослых. Чем большая ЗВУР была у ребенка, тем больше у него шансов остаться низкорослым взрослым. При отсутствии спонтанного ускорения роста дети остаются низкорослыми, составляя 14-22% взрослых, чей рост менее 150 см у женщин и менее 160 см у мужчин. Маловесные дети имеют в 5-7 раз больше шансов стать низкорослыми взрослыми по сравнению с детьми с нормальными размерами тела при рождении. Это значительно влияет на их социальный статус.

Определение уровня гормонов у новорожденных или детей со ЗВУР в повседневной клинической практике не показано, так как ни концентрации соматотропного гормона (СТГ), ни значения ИРФ-I или ИРФ-связывающего белка-3 в циркулирующей крови у детей первого года жизни не являются предикторами последующего роста. Современные рекомендации сводятся к тому, что у ребенка, рожденного с малой массой/ростом, необходимо измерять рост, массу тела и окружность головы каждые 3 месяца на протяжении 1-го года жизни и далее каждые 6 месяцев. У тех детей, у которых отсутствует выраженное и достоверное наверстывание роста в течение первых 6 месяцев жизни, или у детей, остающихся низкорослыми (рост ниже –2SD для соответствующего возраста) к 2 годам, необходимо выявить причины, ограничивающие рост, и назначить соответствующее лечение.

В связи с имеющимися аномалиями секреции СТГ, ИРФ-I в различных странах мира предпринимаются попытки лечения низкорослых детей со ЗВУР в анамнезе препаратами рекомбинантного гормона роста (рГР). Эффективность этого лечения активно изучается уже более 15 лет. Данные крупных многоцентровых исследований свидетельствуют о дозозависимом эффекте терапии рГР у данной категории пациентов. При длительном непрерывном лечении (средняя продолжительность 6 лет) большинство детей (около 85%) достигают конечного роста, находящегося в нормальных для здоровой популяции пределах или в границах целевого роста (в среднем 95%), т.е. сравнимого со своими биологическими родителями. Поэтому рекомендуется проводить раннее выявление низкорослых детей, рожденных с малой массой/ростом, и с целью установления точного диагноза направлять на консультацию к эндокринологу. Факторы, влияющие на эффективность терапии рГР в течение первых 2-3 лет, включают следующие: возраст и SDS роста на момент начала терапии, средний рост родителей и доза рГР. Среднестатистическое увеличение роста через 3 года лечения рГР варьирует от 1,2 до 2 SD при дозе рГР 0,035-0,070 мг/кг/сут.

В настоящее время разработаны рекомендации по лечению рГР данной категории детей. Терапия рГР может назначаться низкорослым детям со ЗВУР в анамнезе в возрасте 2–6 лет, при росте ниже –2,5 SD. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой. В течение первых лет терапии рГР у большинства детей происходят быстрое догоняющее увеличение роста и его нормализация (показатели роста достигают генетически детерминированной кривой). В дальнейшем на фоне лечения происходит поддержание нормальной скорости роста до достижения конечного роста. Фаза поддерживающей терапии рГР является менее дозозависимой.

Положительным ответом на лечение рГР считается изменение SDS роста более чем на +0,5 в первый год терапии. Если ответ на терапию неадекватный, необходимо дополнительное обследование с целью выявления факторов, влияющих на эффект лечения, оценки комплаентности, дозы рГР. У большинства низкорослых детей со ЗВУР, получавших рГР в детстве, пубертатное развитие начиналось своевременно и проходило нормально.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Иванова Ирина Евгеньевна

заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, доцент

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ivanova_57@list.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:

Irina Evgenyevna Ivanova

Correspondence address:

Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ivanova_57@list.ru

I.E. IVANOVA

PHYSICAL DEVELOPMENT OF PREMATURE INFANTS
(Lecture)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *