Кишечные бактерии

При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и в желудке увеличивается количество бактерий, представляющих нормальную микрофлору. В некоторых случаях в составе микрофлоры могут появляться патогенные микроорганизмы. Такое возможно после различных операций на желудке или кишечнике, при нарушении двигательной активности кишечника или изменении кислотности в желудке.

Изменение качественного и количественного состава микрофлоры нарушает переваривание и всасывание, что вызывает диарею и потерю с калом жиров и витаминов. Из-за недостаточного поступления витамина В12 может развиться анемия.

В диагностике используются дыхательные тесты и бактериологическое исследование кишечного содержимого.

Лечениедолжно быть направлено не только на коррекцию микрофлоры кишечника, но и на патологию, вследствие которой развился СИБР. При отсутствии адекватной терапии симптомы заболевания могут сохраняться в течение длительного времени.

У ослабленных лиц вероятны тяжелая интоксикация и истощение, что может угрожать жизни.

Синонимы русские

СИБР, синдром тонкокишечного дисбиоза.

Синонимы английские

Bacterial overgrowth syndrome, BOS,Bacterial overgrowth.

Симптомы

У некоторых пациентов заболевание может долго не проявляться. Наиболее частыми его симптомами являются:

  • вздутие и урчание в животе,
  • диарея,
  • периодическая боль в животе,
  • тошнота,
  • потеря массы тела.

Иногда симптомы заболевания связаны с нарушением всасывания питательных веществ:

  • общая слабость, усталость, бледность кожи, ломкость ногтей и, как следствие, анемия;
  • судороги в ногах из-за недостатка калия,
  • нарушение зрения, связанное с дефицитом витамина А,
  • шелушение и покраснение кожи (дерматит) из-за нехватки селена,
  • изменения со стороны нервной системы в виде нарушений чувствительности, покалываний, связанных с недостаточным поступлением витамина В12.

Общая информация о заболевании

В обычных условиях в тонкой кишке есть микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору. Они начинают заселять кишечник после нашего рождения и играют важную роль в пищеварении, формировании иммунной системы, в росте и развитии организма.

Основными представителями такой флоры являются лактобактерии, энтерококки, оральные стрептококки и другие грамположительные бактерии.

Микрофлора меняется при состояниях, нарушающих функционирование желудочно-кишечного тракта и ведущих к сбою защитных механизмов. Создаются условия для активного роста некоторых бактерий или присоединения патогенной флоры, что и представляет собой синдром избыточного бактериального роста.

К таким состояниям относятся хронические запоры, последствия оперативных вмешательств на кишечнике, свищи, дивертикулы (мешковидные образования в стенке кишки), что ведет к замедлению двигательной активности и застою кишечного содержимого.

Также условия для распространения микроорганизмов создаются при атрофическом гастрите и в результате длительных частых курсов антисекреторных препаратов, когда среда желудка перестает служить барьером для бактерий.

При врождённой или приобретенной недостаточности ферментов (панкреатите, желчнокаменной болезни) и нарушениях всасывания питательных веществ (воспалении слизистой оболочки кишки – болезни Крона, энтеритах) лишние питательные вещества служат почвой для избыточного роста микроорганизмов.

Также СИБР может развиться на фоне иммунодефицитных состояний (тяжелых хронических заболеваний, инфекции, СПИДа), когда снижается функция клеток иммунной защиты в кишечнике.

Если эти механизмы недостаточно эффективны и состав микрофлоры меняется, перистальтика кишечника усиливается для своевременного удаления лишних бактерий, что приводит к диарее и потере массы тела.

При нарушении состава микрофлоры поражается слизистая оболочка и нарушается функционирование клеток кишечника, ухудшается всасывание питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. Кроме того, из-за избыточного потребления микроорганизмами витамина В12 возможны анемия (вызванная его недостатком в крови) и изменения со стороны нервной системы. Часто возникает дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К).

Также микроорганизмы препятствуют всасыванию жиров, что приводит к жирному, трудносмываемому стулу.

При недостаточном всасывании селена кожа краснеет и шелушится.

У ослабленных пациентов СИБР вызывает истощение и интоксикацию, что может даже приводить к смертельному исходу.

Кто в группе риска?

  • Пожилые люди.
  • Пациенты, перенесшие операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
  • Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как склеродермия или сахарный диабет.
  • Новорождённые или маленькие дети, ослабленные или имеющие аномалии развития желудочно-кишечного тракта

Диагностика

В целях диагностики применяются методы исследования кишечного содержимого и дыхательные тесты.

Для выявления нарушения процессов переваривания и всасывания могут быть использованы следующие анализы.

  • Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). Гемоглобин может быть понижен из-за нарушения всасывания железа и витамина В12 – это является признаком анемии.
  • Общий белок. При нарушении всасывания его уровень в крови снижается.
  • Альбумин. На его долю приходится большая часть общего белка, поэтому уровень альбумина тоже бывает снижен.
  • Калий, натрий, хлор, кальций, железо. Количество электролитов может быть ниже нормы. Снижение железа также будет свидетельствовать об анемии.
  • Креатинин. Представляет собой побочный продукт обмена белков. При нарушении их всасывания организм использует белки собственных тканей, что сопровождается повышением уровня креатинина в крови и усилением интоксикации.
  • Глюкоза. Отражает количество поступающих в организм простых углеводов (сахара), всасывание которых также может снижаться, что, соответственно, будет проявляться снижением уровня глюкозы в крови.
  • Витамин В12. Часто его количество в крови уменьшается, что в сочетании с низким гемоглобином говорит о развитии В12-дефицитной анемии.
  • Витамины А, D, Е, К. Часто возможно нарушение всасывания именно жирорастворимых витаминов и снижение их уровня в крови.
  • Селен. Особенно важен этот тест при изменениях со стороны кожи (дерматите), указывающих на дефицит этого элемента.
  • Копрограмма. Исследование кала, позволяющее судить об эффективности переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте. При СИБР в основном будут изменения, связанные с нарушением всасывания жиров, – увеличение в копрограмме количества таких показателей, как мыла, нейтральные жиры, соли жирных кислот.

Окончательный диагноз можно поставить с помощью:

  • взятия кишечного содержимого специальным зондом для бактериологического исследования, что позволяет исследовать количественный и качественный состав микрофлоры, определить её чувствительность к антибиотикам.

Различные дыхательные тесты – увеличение продуктов, выделяемых микробной флорой, в выдыхаемом воздухе свидетельствует о нарушении её состава.

Объем обследования определяется лечащим врачом.

Лечение

В основе лечения лежит прием антибиотиков широкого спектра действия с возможным последующим переходом на те, к которым чувствительны микроорганизмы, что определяется после бактериологического исследования содержимого кишки.

Также большое значение имеет диета, направленная на обогащение организма питательными веществами. Показан прием препаратов, нормализующих двигательную активность кишечника, противодиарейных и обезболивающих средств.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови
  • Калий, натрий, хлор в сыворотке
  • Кальций в сыворотке
  • Железо в сыворотке
  • Белок общий в сыворотке
  • Альбумин в сыворотке
  • Креатинин в сыворотке
  • Глюкоза в плазме
  • Витамин В12 (цианокобаламин)
  • Жирорастворимые витамины (A, D, E, K)
  • Селен в сыворотке
  • Копрограмма

Некоторые аспекты диагностики и лечения избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки в клинической практике

Плотникова Е.Ю., Борщ М.В., Краснова М.В., Баранова Е.Н.

В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека в норме «проживают» от 300 до 500 различных видов бактерий. Микробный пейзаж значительно различается в проксимальных и дистальных отделах тонкой кишки. Если в верхних отделах тонкой кишки обитают примерно 102 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл), то ближе к толстой кишке их уже насчитывается 109 колониеобразующих единиц/мл. В проксимальных отделах тонкой кишки грамположительные аэробные виды бактерий являются наиболее распространенными, в то время как грамотрицательные, анаэробные бактерии чаще локализуются в дистальных отделах. У здоровых людей нормальная микрофлоры кишечника поддерживается следующими основными физиологическими механизмами: уровень рН соляной кислоты в желудке, активность секреторной функции поджелудочной железы и холерез, моторика тонкой кишки и структурная целостность желудочно-кишечного тракта. Нарушение любого из этих защитных механизмов может привести к развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) .

К наиболее важным этиологическим факторам относятся следующие:

Ø нарушение функции илеоцекального клапана (воспалительные, опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность);

Ø последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная слепая петля; тонкотолстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки);

Ø заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами – гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в том числе у больных диабетом);

Ø нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция), в том числе связанные: с ахлоргидрией различного происхождения (оперированный желудок, с хроническим атрофическим гастритом, длительным приемом ингибиторов протонной помпы), с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит), с патологией желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);

Ø энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые интолерантности);

Ø длительный пищевой дисбаланс;

Ø хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, синдром короткой кишки;

Ø поступление бактерий из внекишечного резервуара (например, при холангите);

Ø местные и системные иммунные нарушения – лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД;

Ø антибиотикотерапия;

Ø стрессы различного происхождения;

Ø опухоли кишечника и мезентериальных лимфатических узлов.

Ø оказывают негативное влияние на микробный пейзаж кишечника различные диеты для похудения, «чистки» с применением объемных клизм, и особенно гидроколонотерапия, которая имеет определенную популярность, но настойчиво не рекомендуется гастроэнтерологами всего мира, так как грубо нарушает микробные биотопы.

При СИБР увеличивается не только количество, но меняется и спектр микроорганизмов со сдвигом в сторону грамотрицательных бактерий и анаэробов. У 30% здоровых людей тощая кишка в норме почти стерильна, у остальных – имеет низкую плотность заселения, которая увеличивается по мере приближения к ободочной кишке и только в дистальном отделе подвздошной кишки обнаруживается микрофлора фекального типа: энтеробактерии, стрептококки, анаэробы рода бактероидов и др. .

Симптомы СИБР не имеют специфичности: метеоризм, вздутие живота, абдоминальную боль или дискомфорт, диарею, утомление, слабость, похудание, они отражают степень распространенности воспаления слизистой оболочки кишки, «наслаиваются» на проявления основного заболевания, являющегося причиной развития СИБР. Более тяжелые симптомы указывают на осложнения СИБР, включая мальабсорбцию, дефицит нутриентов и расстройств метаболизма костной ткани. Неспецифичность этих симптомов часто бывает причиной диагностических ошибок и требует дифференциального диагноза с синдромом раздраженной кишки СРК, непереносимостью лактозы или фруктозы.

Для характеристики СИБР необходимы не только определение абсолютного количества бактерий, но и их видовое типирование, которое определяет проявление признаков и симптомов. Если преобладает избыточный рост бактерий, метаболизирующих желчные соли в неконъюгированные или нерастворимые соединения, то развивается клиника мальабсорбции жира или диарея, вызванная желчными кислотами. Деконъюгированные желчные кислоты могут оказывать токсический повреждающий эффект на энтероциты, что не только нарушает ассимиляцию жиров, но так же углеводов и белков. При избыточном росте бактерий, которые преимущественно метаболизируют углеводы в короткоцепочные жирные кислоты и газ, в клинике преобладает вздутия без диареи, поскольку образующиеся продукты метаболизма могут абсорбироваться.

Верификацию избыточного бактериального роста в тонкой кишке проводят с помощью прямого и непрямых методов диагностики данного синдрома. «Золотым стандартом» диагностики СИБР является посев микрофлоры, для этого необходима аспирация содержимого тонкой кишки с немедленным посевом аспирата на питательную среду. Но избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкого кишечника, что находится вне пределов досягаемости инструментария .

Посев кала, использующийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, признается малоинформативным, так как даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований может дать представление лишь о микробном составе лишь 12-15 типируемых видов бактерий дистального отдела толстой кишки . А если учесть, что основная нормофлора кишечника – анаэробы, и пациент собирает и несет свои фекалии до бактериологической лаборатории в присутствии обычного воздуха, в состав которого входит кислород, то большая часть этих бактерий погибает, зато очень быстро размножается патогенная аэробная флора. Что вырастет при посеве такого содержимого? Остается только гадать, но отношения даже к микробному пейзажу прямой кишки этот посев вряд ли будет иметь. Исследования кала информативно для поиска инфекционных возбудителей или глистной инвазии.

Существуют и другие методы, основанные на изучении концентрации индикана, продуцируемого индолположительными микроорганизмами, фенола и паракрезола, являющихся метаболитами аэробных (в меньшей степени) и анаэробных (в большей степени) микроорганизмов, а также способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов, в т.ч. кишечника, основанный на определении короткоцепочечных (монокарбоновых) жирных кислот (КЖК), являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов, методом газожидкостного хроматографического анализа .

К непрямым методам относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры. Это – 14С- или 13С-гликохолатный, 14С-D- или 13C-D-ксилозный дыхательные тесты, для выполнения которых необходимы изотопы и специализированная лаборатория. Наиболее используемыми являются: водородный дыхательные тесты с лактулозой, глюкозой, лактозой и др. сахарами.

Водородные дыхательные тесты представляют собой простые, информативные и неинвазивные методы, которые были разработаны и изучены около 25 лет назад для диагностики различных заболеваний пищеварительного канала, в первую очередь – для определения мальабсорбции углеводов и избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В настоящее время во всем мире данный диагностический метод быстро внедряется в клиническую практику. Некоторые методологические аспекты отдельных водородных тестов все еще не стандартизированы, поэтому изучение эффективности существующих и разработка и/или усовершенствование новых тестов во всем мире продолжается .

В 2008 г. был принят Римский консенсус по водородным тестам, в котором изложены рекомендации международных экспертов для клинической практики относительно показаний и методов проведения H2-дыхательных тестов при заболеваниях пищеварительного канала . Метод дешев, прост, однако многие практикующие врачи не только не знают основных положений консенсуса, но и до сих пор вообще не знакомы с этим тестом, не знают их диагностических возможностей, определенных ограничений и недостатков.

Содержание водорода в самом нижнем слое атмосферы – тропосфере – 0,575 ррm (пикамоль), содержание же его в выдыхаемом воздухе здорового человека 20-30 ррm и более (исключение составляют некоторые люди, кишечная микрофлора которых, продуцирует больше метана, чем водорода, небольшая часть населения продуцирует еще неопределенные газы, являясь неответчиками для водородных тестов). Усиление выделения водорода встречается, когда часть поглощенных углеводов (протеинов) не всасывается или не переваривается слизистой оболочкой тонкого кишечника и используется бактериальными колониями толстого кишечника для брожения с выделением водорода. Часть этого водорода всасывается слизистой кишечника в кровь и транспортируется легкие, где выделяется с выдыхаемым воздухом. Таким образом, поглощенные углеводы (глюкоза, фруктоза, лактулоза, галактоза, ксилоза, лактоза и т.д.) или вещества, схожие с углеводами по молекулярной структуре (сорбитол, ксилит, маннитол и т.д.) вызывают увеличение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе при нарушении всасывания или избыточном бактериальном росте в тонком кишечнике. Если газы не утилизируются бактериями, они абсорбируются, а затем выделяются с дыханием или во время опорожнения. В частности, H2 может быстро всасываться в кровь и выделяться легкими, что является логичным обоснованием H2-дыхательного теста, широко используемого для определения мальабсорбции углеводов. Абсорбированный H2 практически полностью удаляется из крови за один пассаж через легкие, таким образом, уровень экскреции H2 должен быть эквивалентен его абсорбции в кишечнике. Около 14—20 % H2, высвобождаемого в толстой кишке, экскретируется через легкие: таким образом, измерение концентрации H2 в выдыхаемом воздухе может быть принято за отражение кишечной продукции H2 .

Водородный тест применяется для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки. Этот показатель находится в прямой зависимости от концентрации водорода в выдыхаемом воздухе натощак. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm. При бактериальном обсеменении тонкой кишки «пик» нарастания концентрации водорода в выдыхаемом воздухе появляется гораздо раньше. Преимущества этого теста включают:

Ø неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта (в отличие от глюкозы, которая позволяет оценить избыточный рост только в проксимальных отделах тонкого кишечника);

Ø хорошую корреляцию между скоростью продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения водорода легкими;

Ø четкое отграничение метаболической активности бактерий и их хозяина.

При помощи водородных дыхательных тестов можно диагностировать:

Ø увеличение времени транзита углеводов по желудочно-кишечному тракту

Ø синдром избыточного бактериального роста

Ø мальабсорбция или мальдегестия некоторых углеводов

Ø непереносимость лактулозы, сахарозы, лактозы.

Лактулоза является искусственным синтетическим дисахаридом, состоящим из фруктозы и галактозы, для которого не существует фермента, чтобы разложить ее на моносахариды. Концентрация водорода (Н2) в выдыхаемом воздухе при водородном дыхательном тесте с лактулозой может иметь несколько графиков:

Ø Нормальный – в тонком кишечнике лактулоза не разлагается, при достижении толстого кишечника она подвергается брожению с выделением водорода, который всасывается в кровь и выделяется с выдыхаемым воздухом.

Ø Патологический – при избыточном бактериальном росте лактулоза подвергается брожению уже в тонком кишечнике, концентрация водорода достигает максимума раньше.

Тест с лактулозой является наиболее распространенным неинвазивным тестом для определения времени кишечного транзита различных углеводов. После базового выдоха обследуемым предлагается выпить: детям до 6 мес – 3,34 г(5 мл), детям старше 6 мес – 6,68 г (10 мл), взрослым – 10г (15 мл) лактулозы, растворенной в небольшом количестве воды (50-150 мл) воды. Непосредственную регистрацию измерений производит обученная медсестра, заключение дает гастроэнтеролог, клиническую оценку и лечение проводит врач, направивший пациента на обследование. Диагностическим считается повышение содержания концентрации водорода свыше 15 ррм. Ранний пик концентрации Н2 говорит о синдроме избыточного бактериального роста, задержка роста концентрации Н2 указывает на удлинение времени кишечного транзита. Проводится тест в течение 2,5-4 часов, пациент делает выдохи в трубку прибора или специальный, герметически закрывающийся пакет определенного объема, через 15-30 минут, в зависимости от фазы исследования. Для точности теста необходимо, чтобы продукция водорода из неабсорбированного углевода тестовой пищи бактериями толстой кишки приводила к четко различимому повышению водородного сигнала в выдыхаемом воздухе. На основании результатов исследований целесообразно воздерживаться от приема пищи в ночь перед обследованием. Изменять выделение водорода с выдыхаемым воздухом может также курение. Поэтому пациентам до и во время теста курить запрещается .

Мы имеем пятилетний опыт работы с дыхательными водородными тестами, используя в практике прибор Gastrolyzer (производство Bedfont Scientific LTD, Великобритания). Приводим несколько интересных клинических примеров из нашей практики. Всем пациентам, кроме дыхательных водородных тестов с лактулозой назначались стандартные обследования: кроме общеклинических методов, комплекс методик на выявление целиакии, исследование кала на антиген лямблияй, копрограмму, фекальную эластазу-1, компьютерную колоноскопию или ирригоскопию, фиброколоноскопию (по показаниям), психологическое тестирование, а также каждый пациент заполнял опросник IBS Quality of Life (IBS-QOL) .

Пациент А., 60 лет. Жалобы на постоянный кашицеобразный стул до 5-6 раз в день в течение 2-х лет, периодические боли в животе, вздутие, флатуленцию, непереносимость ряда продуктов, похудание на 17 кг за два года, ухудшение самочувствия в последние 3 месяца, вынужден соблюдать строгую диету – рисовую кашу на воде, сухари, крепкий чай и т.п. Обследовался и лечился у инфекциониста с некоторым недлительным улучшением. В стандартных обследованиях – железодефицитная анемия легкой степени тяжести, снижения показателей магния и кальция в крови. По данным дыхательного водородного теста – выраженная бактериальная контаминация тонкой кишки (рис. 1, №1). Назначено лечение – антибиотики, затем курс пребиотиков и пробиотиков, поливитаминов. Через месяц на приеме пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, прибавку в весе 5 кг, нормализацию стула. Через 6 месяцев – результаты анализов крови и дыхательный водородный тест без патологии (рис.2, № 1).

Пациентка У., 72 года. Жалобы на тошноту, горечь во рту по утрам, чередование запоров и поносов, периодические боли в животе натощак и после приема пищи через некоторое время, вздутие живота. Похудела на 15 килограмм за последних 3 года, соблюдает строгую диету с исключением жирной, жареной и молочной пищи и т.п. По результатам исследования выявлено: амилорея и стеаторея по копрограме, фекальная эластаза-1 – 50 мкг/г кала, выраженная гипомоторная дисфункция желчного пузыря. Данные дыхательного водородного теста в норме (рис. 1, № 2). Назначена схема лечения хронического панкреатита и билиарной недостаточности с хорошим клиническим эффектом в динамике.

Пациентка А., 42 лет. Жалобы на чередование запоров и поносов, неврозность, слабость, повышенную утомляемость. Неоднократно лечилась по поводу «дисбактериоза» без эффекта (рис.1, №3). Стандартные исследования без патологии. По данным дыхательного теста можно предположить: снижена скорость транзита по тонкой кишке, снижен уровень нормофлоры в толстой кишке. По данным психологического тестирования – соматоформное тревожное расстройство в рамках СРК, средней степени тяжести. Назначено лечение – психотропные препараты, пребиотики и пробиотики. В динамике через 6 месяцев пациентка жалоб не предъявляет, результаты дыхательного водородного теста в норме (рис.2, № 3).

Пациент Р., 64 года. Диагноз – цирроз печени вирусной этиологии в исходе гепатита С, класс В по Чайлд-Пью. Жалобы на выраженный метеоризм, жидкий стул, боли, которые усиливаются после приема лактулозы, входящей в схему лечения. Дыхательный водородный тест показал выраженную бактериальную контаминацию тонкой кишки (рис.1, №4). В таких ситуациях данный тест может использоваться для мониторирования СИБР, с целью назначения антибактериальной терапии. В динамике после курса антибиотикотерапии отмечается значительная положительная динамика, но рекомендован повторный курс с заменой препарата (рис. 2, №4).

Пациент Н., 32 года. Жалобы на постоянные ноющие боли в животе, усиливающиеся при стрессе или после приема определенных продуктов, периодический кашицеобразный стул до 2-4 раз в сутки, вздутие живота, утомляемость, неврозность, ангедонию. Стандартные исследования без патологии. В течение нескольких лет посещает гастроэнтерологов, хирургов, назначенное лечение «дисбактериоза» малоэффективно, вес стабилен. По результатам дыхательного теста выявлен СИБР (рис.1, №5). По психологическим опросникам выявлено соматоформное депрессивное расстройство в рамках СРК, ассоциированного с СИБР, тяжелой степени. Назначено лечение – антибиотики, пребиотики, пробиотики, антидепрессанты. После курса лечения СИБР (рис.2, №5), клинически отмечает улучшение, но болевой синдром до конца не купирован, прием антидепрессантов продолжает.

Пациентка М., 37 лет. Жалобы на периодический кашицеобразный стул с детства, плохую переносимость молочных продуктов, последние три года кашицеобразный стул стал постоянным 4-8 раз в сутки, похудела на 8 кг, ИМТ – 17,2 кг/м2. Стандартные исследования выявили целиакию, железодефицитную анемию легкой степени тяжести, по данным водородного дыхательного теста – СИБР (рис. 1 № 6). Назначено лечение – аглютеновая диета, антибиотики, пробиотики, пребиотики, поливитамины с комплексом основных микроэлементов. В динамике отмечает улучшение – прибавка в весе 3 кг, стул кашицеобразный 2-3 раза в сутки. По результатам дыхательного водородного теста – норма (рис. 2, № 6).

Водородные дыхательные тесты на сегодняшний день рассматривают как информативные методы диагностики определенных физиологических и патологических процессов, таких как мальабсорбция углеводов (лактоза, фруктоза, сорбитол), СИБР, определение времени ороцекального транзита. Ввиду неинвазивности и относительной дешевизны во многих случаях они являются диагностическими тестами первой линии обследования. Роль и клинические показания для их проведения в гастроэнтерологической практике постоянно уточняют и расширяют. Практические врачи должны знать о преимуществах и недостатках этих методов обследования и широко применять их в клинической практике.

Проблема лечения избыточной бактериальной контаминации не так актуальна, как ее диагностика. Лечение пациентов с синдромом избыточного бактериального роста заключается в устранении избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановлении микробиоценоза кишечника, нормализации кишечного пищеварения. Параллельно проводится симптоматическое лечение, направленное на ликвидацию или уменьшение выраженности основных симптомов заболевания.

Многими авторами рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра, эффективных против анаэробных бактерий – рифаксимина (400-600 мг 2 раза в сутки), тетрациклина (внутрь 0,25 г 4 раза в сутки), ампициллина (внутрь 0,5 г 4 раза в сутки), метронидазола (внутрь 500 мг 3 раза в сутки), ципрофлоксацина (по 500 мг 2 раза в день), норфлоксацина (800 мг в сутки), ванкомицина (по 125 мг 4 раза в день) . Иногда требуются повторные курсы продолжительностью от 7 до 14 дней. В нашей практике чаще всего мы используем рифаксимин по 400 мг 2 раза в сутки, часто бывает достаточно одного курса лечения для значительного улучшения самочувствия и для нормализации показателей дыхательного водородного теста. Если болевой синдром и кишечная диспепсия сохраняются при нормализации показателей дыхательного водородного теста, то данная симптоматика рассматривается, как проявление СРК. При анализе данных, накопленных нами за 5 лет, частота ассоциации СРК и СИБР выявлена более чем у 60% пациентов.

После курса антибактериальной терапии мы назначаем про- и пребиотики. Препаратом выбора можно использовать Линекс® (производство Sandoz Pharma, Швейцария) – пробиотический препарат, отвечающий современным требованиям. В состав его входят L. acidophilus, B. infantis, Ent. faecium, содержание которых составляет не менее 107 микробных тел. Микроорганизмы, входящие в состав препарата, заключены в капсулу, которая раскрывается в желудке. Однако вследствие высокой кислотоустойчивости всех компонентов препарата, бактерии не разрушается в желудке, и препарат способен оказывать пробиотическое действие на всех уровнях желудочно-кишечного тракта. Входящие в состав Линекса® микробы устойчивы к большинству антибиотиков, что позволяет использовать препарат на фоне антибактериальной терапии. Резистентность полученных штаммов сохраняется при повторной инокуляции в течение 30 поколений и in vivo. В исследованиях Линекса® показано, что переноса резистентности к другим микроорганизмам не происходит . При необходимости Линекс® можно применять одновременно с антибактериальными и химиотерапевтическими средствами.

Выбор пробиотика для эмпирической коррекции микробного пейзажа кишечника – довольно сложная задача, поскольку многие из них оказываются неэффективными. Возможно, это связано с быстрой гибелью вводимых штаммов из-за высокой агрессивности иммунной системы по отношению к собственной микрофлоре. Многие проблемы коррекции ДК могут быть разрешены путем разработки и внедрения принципиально новых препаратов – микробных метаболитов. Первым представителем этой группы стал Хилак форте (производство Ratiopharm ГмбХ, Германия). Строго говоря, эти средства не относятся ни к пробиотикам, ни к пребиотикам. Тем не менее, их условно можно назвать метаболитными пробиотиками, поскольку в их в состав входят продукты жизнедеятельности нормальных симбионтов. В препарате содержится стерильный концентрат продуктов обмена сахаролитических (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus и Streptococcus faecalis) и протеолитических (Е. coli) представителей индигенной микрофлоры, содержащий короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК). Дополнительно в состав Хилака форте входят биосинтетические молочная, фосфорная и лимонная кислоты, сорбат калия, сбалансированный комплекс буферных солей (кислый фосфорнокислый натрий и калий) и ряд аминокислот. Биологическая активность 1 мл препарата Хилак форте соответствует активности примерно 100 млрд живых микроорганизмов .

На фоне ускоренного развития нормальных симбионтов кишечника под действием препарата нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К. Содержащиеся в Хилаке форте КЦЖК обеспечивают восстановление поврежденной микрофлоры кишечника при инфекционных заболеваниях ЖКТ, стимулируют регенерацию эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете кишки .

Опубликованы работы, посвященные использованию препарата Хилак форте в практической медицине как в России, так и за рубежом . В результате исследований эффективности препарата было установлено, что его свойства пребиотика направлены не только на оптимизацию функционального состояния кишечника, но и участвуют в регуляции важных гомеостатических механизмов на уровне макроорганизма. Независимым экспертным комитетом препарату Хилак форте присуждена премия «Платиновая унция» в 2003 году . Данный препарат реализует свое положительное влияние на физиологические функции макроорганизма в результате модуляции иммунных реакций, изменения функции макрофагов, продукции цитокинов, активации иммунной системы, связанной со слизистыми оболочками. Хилак форте, нормализуя водно-электролитный баланс и рН в просвете кишечника, является мягким регулятором моторной функции толстой кишки, способствует быстрому восстановлению биоценоза кишечника через нормализацию нормальной микрофлоры – бифидо- и лактобактерий, стимулирует синтез эпителиальных клеток кишечной стенки. Благодаря тому, что Хилак форте содержит биосинтетическую молочную кислоту и ее буферные соли, препарат нормализует кислотность в пищеварительном тракте независимо от состояния секреторной функции желудка. Молочная кислота создает условия, неблагоприятные для патогенных микроорганизмов .

Хилак форте показан при самых разнообразных состояниях, сопровождающихся нарушением «микробного баланса»: нарушениях мальдигестии и мальабсорбции различного происхождения, нарушении перистальтической активности кишечника, в периоде выздоровления после острых инфекционных энетроколитов и т.д. Назначение Хилака форте целесообразно во время лечения антибиотиками и некоторое время после их отмены для профилактики нарушений в составе кишечной микрофлоры. Хилак форте характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Противопоказаний к назначению препарата и побочных действий не выявлено, его можно назначать не только взрослым, но и детям грудного возраста. Хилак форте рекомендуется принимать внутрь до или во время еды, разбавив небольшим количеством жидкости (не щелочной реакции!). Начальная доза для взрослых составляет по 40-60 капель 3 раза в день; для детей по 20-40 капель 3 раза в день; для детей грудного возраста по 15-30 капель 3 раза в день. По мере клинического улучшения доза может быть уменьшена наполовину. Хилак форте нельзя принимать в одно время суток с антацидными препаратами и адсорбентами, поскольку антациды нейтрализуют, а адсорбенты снижают биодоступность кислот, входящих в состав препарата .

В качестве пребиотика для длительного применения (до 6 месяцев) в пребиотичекой дозе 5-10 мл в день можно добавлять лактулозу (препарат Дюфалак, производитель Эбботт Биолоджикалз, Нидерланды). Лактулоза является классическим активным пребиотиком или бифидус-фактором, уникальным углеводом, присутствующим в женском молоке. В кишечнике лактулоза является идеальным питательным субстратом для сахаролитических бактерий (бифидо- и лактобактерий), которые быстро растут и размножаются в ее присутствии.

Таким образом, для диагностики у пациентов синдрома избыточного бактериального роста целесообразно назначать дыхательные водородные тесты с лактулозой, глюкозой, лактозой и др. сахарами наряду с другими стандартными методами обследования. Для коррекции этого состояния очень важно, кроме селективной деконтаминации патогенной и условно-патогенной микрофлоры (при необходимости), восстановить нормальный микробный пейзаж с использованием пребиотиков и пробиотиков в том числе и метаболитных пробиотиков.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ВОДОРОДНЫЙ ТЕСТ GASTRO+ GASTROLYZER (BEDFONT, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)

Библиография

1. Плотникова Е.Ю., Краснова М.В., Баранова Е.Н., Шамрай М.А., Борщ М.В. Дыхательные водородные тесты в диагностике синдрома избыточного бактериального роста. / Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта по выдыхаемому воздуху. Сборник научных статей III международного конкурса научно-исследовательских работ. – СПб, 2012. – С. 64-70.

6. Ардатская, М Д. Синдром избыточного бактериального роста и нарушение процессов пищеварения и всасывания. / Поликлиника. – 2009. – №2 – С.38-40.

9. Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему. / Фарматека. – 2009. – № 2. – С. 8-16.

10. Levitt M.D., Bond J.H. Jr. Volume, composition, and source of intestinal gas / Gastroenterology. – 1970. – 59. – P. 921-929.

14. Шульпекова Ю.О. Антибиотикоассоциированная диарея. / РМЖ. – 2007. – Т.15. – №6. – С.1-6.

16. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., 2011. – С. 919-920.

19. Максимов И.К. Нарушение микробиоценоза на фоне полихимиотерапии у больных опухолевыми заболеваниями системы крови: новые методы диагностики и коррекции. / Фарматека. – 2004. – №13. – С.79–84.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является местом обитания огромного количества бактерий, общая масса которых превышает 1 кг. Это сообщество можно рассматривать как самостоятельный орган — микробиом, выполняющий множество жизненно важных функций для человека . Состав микрофлоры каждого биотопа пищеварительного тракта является постоянным, что связано со способностью микроорганизмов фиксироваться к строго определенным рецепторам эпителиальных клеток слизистой оболочки (СО). В СО тонкой кишки имеются рецепторы для адгезии только аэробных бактерий, в то время как в толстой кишке преобладают рецепторы для фиксации анаэробных штаммов . Количественные и качественные колебания состава микробиоты определяются возрастом человека, характером его питания, образом жизни, эпидемиологическими особенностями региона проживания, временем года и даже временем суток .

В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 102–104 колониеобразующих единиц на 1 г содержимого (КОЕ/г), которые локализуются преимущественно пристеночно. Важно отметить, что в данном биотопе практически отсутствуют облигатно анаэробные бактерии, а также представители семейства энтеробактерий и, в первую очередь, кишечная палочка. В дистальных отделах тонкой кишки концентрация микроорганизмов возрастает и составляет 105–109 КОЕ/г, появляются ан­аэробные бактерии (бактероиды, бифидобактерии и др.). Толстая кишка является основным местом обитания нормальных кишечных бактерий, содержание которых составляет 1011–1012 КОЕ/г, что приблизительно равно 1/3 сухой массы фекалий. В данном биотопе обнаруживаются бактероиды, бифидобактерии, энтерококки и клостридии, лактобациллы, кишечные палочки, стрептококки, стафилококки, кандиды и ряд других бактерий. В последнее время с использованием молекулярно-генетических методов было показано, что микробиота кишечника включает около 400 различающихся между собой типов бактерий, большинство из которых относятся к родам Firmicutes и Bacteroides, объединенных в три различных энтеротипа, и требуются дальнейшие исследования для уточнения их структуры и функции .

Нормальные кишечные бактерии не проникают во внутреннюю среду организма благодаря существованию барьерной функции слизистых оболочек ЖКТ. Кишечная цитопротекция включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный защитный слизистый барьер. Основными компонентами преэпителиального защитного барьера являются слизь, связанные с гликопротеинами слизи иммуноглобулины А1 и А2; гликокаликс, ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов, обеспечивающих резистентность эпителия в отношении условно-патогенных и частично патогенных микроорганизмов, а также некоторых химических агентов. Эпителиальный (внутренний) защитный барьер включает апикальные клеточные мембраны и тесные межклеточные соединения, блокирующие пассаж в клетку макромолекул и препятствующие их межклеточному проникновению. В состав постэпителиального барьера входит кровоток, обеспечивающий фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции и другие механизмы защиты, а также функционирование преэпителиального и эпителиального барьеров .

Микробиом ЖКТ выполняет ряд важных функций в организме человека, включая повышение колонизационной резистентности СО в отношении условно-патогенных и патогенных бактерий, синтез витаминов, метаболизм желчных кислот, деградация ксенобиотиков, поддержание энергетического гомеостаза и др. . Безусловно, при нарушении нормального состава кишечных бактерий в различных биотопах нарушаются функции микробиома ЖКТ, с развитием клинических симптомов и метаболических последствий, а также с транслокацией бактерий во внутреннюю среду.

Одним из наиболее частых и клинически значимых нарушений микробиоты кишечника является избыточный рост как нормальных для данного биотопа бактерий, так и бактерий толстой кишки, а также условно-патогенных бактерий в проксимальном отделе тонкой кишки. Это нарушение, при наличии у пациента соответствующих симптомов, принято обозначать современным термином «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР) в тонкой кишке, вместо используемых ранее «синдром слепой петли», «синдром приводящей петли» и др. .

В организме здорового человека имеется многофакторные механизмы, предупреждающие избыточный бактериальный рост в кишечнике, основными из которых являются соляная кислота желудка, которая ингибирует или разрушает проглоченные микроорганизмы, и очистительный эффект кишечной моторики. Другие важные защитные факторы включают наличие иммуноглобулинов в кишечном секрете и интактный илеоцекальный клапан . Основные факторы риска развития избыточного бактериального роста представлены в табл. 1.

Следует отметить, что дисбиоз кишечника, включая избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, не является самостоятельным заболеванием, но сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клиническую картину болезней, на фоне которых он формируется. В то же время в последние годы доказана этиологическая роль кишечного дисбиоза в развитии ряда заболеваний, включая некротизирующий энтероколит, язвенный колит, антибиотик-ассоциированную диарею, ожирение, атопические заболевания, в частности бронхиальную астму .

Клинические проявления СИБР складываются из местных (кишечных) симптомов, а также системных нарушений, обусловленных транслокацией кишечных бактерий и их токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими расстройствами и др. Местные симптомы СИБР включают абдоминальную боль, метеоризм, диарею, падение массы тела, а при микробной контаминации двенадцатиперстной кишки (ДПК) появляется горечь во рту, чувство быстрого насыщения, мучительная тошнота. При пальпации определяются болезненность, урчание и шум плеска по ходу ДПК и петель тонкой кишки. Нередко, преимущественно при транслокации кишечных бактерий за пределы кишки и при развитии реактивного мезаденита, выявляется выраженная болезненность при пальпации в зоне дуоденоеюнального изгиба (слева выше пупка) и по ходу брыжейки тонкой кишки. Патогенетической основой формирования большинства местных клинических проявлений СИБР является мальабсорбция, обусловленная метаболическими эффектами размножающихся бактерий и повреждением энтероцитов. При морфологическом исследовании слизистой оболочки тонкой кишки при СИБР выявляется характерная микроскопическая картина в виде уплощения ворсинок, структурных повреждений щеточной каймы энтероцитов, нарушений целостности эпителиоцитов и наличия воспалительного инфильтрата в собственной пластинке.

При СИБР отмечается снижение содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов за счет их разрушения бактериями, падения внутрикишечного уровня рН, снижения их концентрации в результате разведения кишечного содержимого, что сопровождается развитием мальдигестии, а при наличии структурных повреждений энтероцитов и мальабсорбции основных ингредиентов пищи. Одним из наиболее частых последствий является формирование дисахаридазной недостаточности вследствие повреждения щеточной каемки энтероцитов. В результате данные углеводы расщепляются ферментами бактерий до короткоцепочечных органических кислот, которые повышают осмолярность кишечного содержимого и снижают внутрипросветный уровень рН, что приводит к задержке жидкости в просвете кишки и развитию осмотической диареи, которая уменьшается или купируется после 24- или 48-часового голодания.

Наличие большого количества бактерий в проксимальных отделах тонкой кишки приводит к преждевременной бактериальной деконъюгации желчных кислот, с которой связано не только нарушение гидролиза и всасывания жира, но и стимуляция интестинальной секреции воды и электролитов, а также химические повреждения СО кишечника . В результате развивается секреторная диарея, которая не купируется после 24-часового голодания, и могут выявляться признаки воспаления и эрозии в СО ДПК и тонкой кишки. Значительно реже, как следствие мальабсорбции жиров, может возникать дефицит жирорастворимых витаминов (витамины А, D, Е, К). Утилизация бактериями пищевых белков, снижение уровня олигопептидаз с последующим нарушением образования и всасывания аминокислот, а также формирование катаболической энтеропатии в результате повреждения СО кишки лежат в основе мальабсорбции протеинов .

Транслокация кишечных бактерий — явление, часто обнаруживаемое при СИБР. К факторам риска ее развития относятся присутствие условно-патогенных микроорганизмов и их токсинов; прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты и снижающих иммунологическое звено защитного барьера; нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия) и целостности слизистой оболочки кишечника и др. . Основными органами-мишенями, которые вовлекаются в патологический процесс при транслокации кишечных бактерий, являются лимфатические узлы (развитие мезаденитов и наличие лимфангиэктазий СО кишки, например, «симптом манной крупы» в СО ДПК); мочевыводящая система (возникновение бактериурии, острых и хронических пиелонефритов, мочекаменной болезни); печень и билиарная система (формирование неалкогольного стеатоза, стеатогепатита и даже цирроза печени, а также воспалительных процессов внепеченочного билиарного тракта). Большое значение придается циркуляции в крови и накоплению в тканях бактериальных токсинов, что вызывает активацию гуморальных иммунных реакций и формирование перекрестной иммунологической реактивности с развитием полиартралгий, реже — реактивных артритов, миалгий, аллергических дерматозов, пищевой псевдоаллергии.

Определенная роль в формировании клиники СИБР отводится развитию полигиповитаминозов и нарушению обмена макро- и микроэлементов. Так, у значительной части пациентов с наличием СИБР выявляется снижение в сыворотке крови уровня витамина В12, обусловленное преждевременным отщеплением его от внутреннего фактора и утилизацией анаэробными кишечными бактериями, и высокое содержание фолатов, связанное с повышенным бактериальным синтезом .

Для выявления СИБР используются микробиологические методы (посевы полостной и пристеночной микробиоты ДПК и тонкой кишки), водородный дыхательный тест с различными субстратами (глюкоза, лактулоза и др), определение аэробных и анаэробных бактерий и грибов и их метаболитов в различных биологических средах с использованием газовой хроматографии и масс-спектрометрии, полимеразная цепная реакция для выявления в крови бактериальных ДНК и РНК при транслокации кишечных бактерий . Определенная роль в диагностике СИБР отводится положительному терапевтическому эффекту на прием антибиотиков .

Целью терапии СИБР является купирование клинических проявлений и связанных с ним метаболических расстройств. Лечебные мероприятия при СИБР включают: 1) воздействие на этиологические факторы развития СИБР; 2) в случае невозможности ликвидировать факторы риска формирования СИБР проведение курсов антибактериальной терапии; 3) восстановление нормальной моторики тонкой кишки; 4) нутритивная поддержка у пациентов с дефицитом массы тела и гиповитаминозами . Несмотря на то, что ликвидация факторов риска развития СИБР кажется оптимальным направлением в ведении данных пациентов, практически лишь у незначительной части из них этого возможно достигнуть. Как правило, указанные выше факторы сохраняются пожизненно, что лежит в основе рецидивирования или персистенции симптомов и метаболических последствий СИБР.

Ведущая роль в терапии СИБР отводится антибиотикам, назначение которых преследует цель не стерилизации тонкой кишки, а модификации состава тонкокишечных бактерий, максимально приблизив его к норме. Антибактериальная терапия должна быть направлена на удаление грамнегативных и анаэробных бактерий. Подход к назначению антибактериальных средств в основном эмпирический, но в то же время необходимо учитывать, что при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и при транслокации бактерий за пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся, а при нарушении микробиоты толстой кишки — невсасывающиеся препараты. С этой целью используются несколько групп антибиотиков, которые представлены в табл. 2.

Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 7–10 дней. Повторные курсы терапии проводятся при рецидивировании симптомов СИБР со сменой препаратов в очередном курсе .

Что касается пробиотиков и пребиотиков, то назначение их при толстокишечном дисбиозе является, несомненно, обоснованным, в то же время при СИБР — спорным. Вероятнее всего, любое увеличение бактериальной нагрузки в тонкой кишке является нежелательным у пациентов с наличием факторов риска развития СИБР, не говоря о больных с уже имеющимся СИБР. Проведенные исследования эффективности терапии пробиотиками при СИБР не выявили положительных результатов — как ближайших, так и отдаленных . Одновременно с антибактериальной терапией необходимо парентеральное введение витаминов для коррекции их дефицита, а также проведение лечебных мероприятий, для купирования электролитных нарушений.

Прокинетические средства, назначение которых препятствует избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, являются важным дополнением к антибиотикотерапии СИБР. Исследования, проводимые на животных, подтвердили, что прокинетики, в частности цизаприд, снижают избыточный рост бактерий в тонкой кишке , однако в связи с токсичностью данный препарат в настоящее время не используется. В то же время у значительной части пациентов с СИБР моторные нарушения носят разнонаправленный характер. При этом наблюдается значительное многообразие сочетаний гипер- и гипокинетических дискинезий в различных отделах пищеварительного тракта, что создает значительные трудности в выборе адекватной терапии, когда для нормализации моторных нарушений в одной зоне требуется спазмолитик, а в другой — прокинетик. Наиболее частыми сочетанными нарушениями при СИБР являются гипомоторная дискинезия двенадцатиперстной и тонкой кишки со спазмом сфинктера Одди и/или спастической дискинезией толстой кишки. Для купирования сочетанных моторных нарушений и связанного с ними болевого синдрома перспективным является использование препаратов, способных нормализовать моторику, независимо от ее исходного состояния, а также влияющих на висцеральную чувствительность ЖКТ и участвующих в антиноцецептивных механизмах контроля боли. В данной ситуации особое место принадлежит тримебутину (Тримедату), обладающему уникальными фармакологическими свойствами. Тримебутин, являясь агонистом периферических µ-, δ- и κ-опиоидных рецепторов, расположенных на гладкомышечных клетках и ганглиях энтеральной нервной системы (ЭНС), в зависимости от исход­ной функциональной активности миоцитов оказывает спазмолитическое или прокинетическое действие, а также восстанавливает функциональную активность интерстициальных клеток Каяла, которые выполняют функцию водителя собственного, автономного физиологического ритма гладкомышечных волокон ЖКТ. Так, при гиперкинетических состояниях препарат связывается с κ-рецепторами, блокирует возбуждающие импульсы нейронов ЭНС и угнетает моторику ЖКТ. При гипокинетических нарушениях тримебутин имеет тропность к µ- и δ-рецепторам, что приводит к блокаде тормозных стимулов из нейронов ЭНС и, как следствие, стимуляции моторики органов пищеварения . В терапии СИБР показано курсовое назначение тримебутина по 200 мг 3 раза в день не менее 30 дней.

С практических позиций наиболее целесообразной является представленная ниже схема ведения пациентов с СИБР, которая согласуется со стандартами, предложенными рядом других авторов .

Примерная схема ведения пациентов с СИБР:

  1. Лечение состояний, являющихся факторами риска развития СИБР.
  2. Антибактериальная терапия, препараты первого выбора. Ципрофлоксацин (эффективен преимущественно в отношении аэробов) 500 мг 2 раза в день, или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день + метронидазол (эффективен преимущественно в отношении анаэробов) 500 мг 2 раза в день, или норфлоксацин (эффективен преимущественно в отношении аэробов) 400 мг 2 раза в день, или амоксициллин с клавулановой кислотой (эффективен в отношении аэробов и анаэробов) 1000 мг 2 раза в день в течение 7–10 дней, или доксициклин (эффективен преимущественно в отношении аэробов) 100 мг 2 раза в день, или при отсутствии признаков транслокации кишечных бактерий — рифаксимин (эффективен в отношении аэробов и анаэробов) 800 мг/день в 2–4 приема 6 дней и др. Антибиотикотерапия может проводиться ежеквартально и даже ежемесячно, то есть по мере необходимости (при рецидиве симптомов СИБР), но со сменой препаратов в очередных курсах.
  3. Нутритивная поддержка включает использование различных модификаций диет, но, главное, с исключением лактозосодержащих продуктов, ограничением пищевого жира и заменой его среднецепочечными жирными кислотами. Допускается использование панкреатических ферментов, однако следует учитывать их низкую эффективность при наличии СИБР. Всем пациентам с симптомами СИБР показано в/м введение витамина В12 по 1000 мкг ежедневно в течение 5–7 дней, даже без исследования его содержания в крови, в дальнейшем при невозможности ликвидировать этиологический фактор СИБР — 1000 мкг ежемесячно. Коррекция дефицита других витаминов и микроэлементов проводится при наличии клинико-лабораторных признаков их нарушений.
  4. Прокинетические/нормокинетические средства, в частности Тримедат, назначаются по 200 мг 3 раза в день не менее 30 дней при наличии болевого абдоминального синдрома, обусловленного моторными расстройствами кишечника.

Таким образом, при ведении пациентов с наличием СИБР следует учитывать, что воздействие на этиологический фактор у многих пациентов остается невыполнимой задачей. Большинство предрасполагающих состояний являются труднообратимыми, а чаще совсем необратимыми. Поэтому, как и при других хронических состояниях, лечение СИБР должно быть многофакторным и, как правило, длительным, сконцентрированным, в первую очередь, на эрадикации бактерий, нормализации моторики кишечника и коррекции проявлений мальнутриции.

Литература

  1. Young V. B. The intestinal microbiota in health and disease // Си Opin Gastroenterol. 2012; 28: 63–69.
  2. ЯковенкоЭ. П., Агафонова Н. А., Яковенко А. В. и соавт. Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике — клиническое значение и вопросы терапии // Consilium medicum. 2006, экстравыпуск, с. 3–8.
  3. Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Кальнова С. Б. и др. Синдром избыточного бактериального роста при патологии системы пищеварения (диагностика и лечение) // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999, № 4, с. 171–176.
  4. Yatsunеnko T., Rеy F. Е., Мanary M. J. еt al. Human gut miсrobiomе viеwеd aсгoss agе and gеographу // Nаturе. 2012; 486: 222–227.
  5. Arumugam M., Raеs J., Pеllеtiеr Е. еt al. Еntеrotypеs of thе human gut miсrobiome // Nаturе. 2011; 4, 73: 174–180.
  6. Яковенко Э. П., Иванов А. Н., Яковенко А. В. и соавт. Метаболические заболевания печени как системные проявления дисбактериоза кишечника. Роль пробиотиков в нормализации кишечной микрофлоры // Русский медицинский журнал. 2008; 6: 396–401.
  7. Almeida J., Galhenage S., Yu J. et al. Gut flora and bacterial translocation in chronic liver disease // World J Gastroenterol. 2006; 12 (10): 1493–1502.
  8. Ардатская М. Д., Бельмер С. В., Добрица В. П. и др. Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника: современное состояние проблемы, комплексная диагностика и лечебная коррекция // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2015; 5: 13–50.
  9. Gregg C. R. Enteric bacterial flora and small bowel bacterial overgrowth syndrome. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Edited by Feldman M., Friedman L. S., Sleisenger M. H. Philadelphia: WB Saunders, 2002: 1783–1793.
  10. Lewis S. J. Altered bowel function and duodenal bacterial overgrowth in patients treated with omeprazole // Aliment Pharmacol Ther. 1996, 10: 557–561.
  11. Toskes P. P. Small intestinal bacterial overgrowth, including blind loop syndrome. In Infections of the Gastrointestinal Tract. Edited by Blaser M., Smith P. D., Rardin J. I. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 291–300.
  12. Hauser S. C. Mayo clinic gastroenterology and hepatology board review. New York: Oxford university press, 2011.
  13. Lu С. Y., Ni Y. H. Gut microbiota and the development of pediatric diseases // J Gastroenterol. 2015, 50: 720–726.
  14. Rose S. Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. Madison: Fence Greek Publishing LLC, 1998.
  15. Saltzman J. R. Nutritional consequences of intestinal bacterial overgrowth // Comp Ther. 1994, 20: 523–530.
  16. Singh V. V., Toskes P. P. Small Bowel Bacterial Overgrowth // Presentation, Diagnosis, and Treatment Current Treatment Options in Gastroenterology. 2004, 7: 19–28.
  17. Rolfe R. D. The role of probiotic cultures in the control of gastrointestinal health // J Nutr. 2000, 130 (suppl 2): 396 S-402 S.
  18. Madrid A. M. et al. Long-term treatment with cisapride and antibiotics in liver cirrhosis: effect on small intestinal motility, bacterial overgrowth, and liver function // Am J Gastroenterol. 2001, 96: 1251–1255.
  19. Holzer Р. Opioids and opioid receptors in the enteric nervous system: from a problem in opioid analgesia to a possible new prokinetic therapy in humans // Neuroscience Letters. 2004; 361: 192–195.
  20. Gregg C. R. Enteric bacterial flora and bacterial overgrowth syndrome // Semin Gastrointest Dis. 2002, 13: 200–209.
  21. Weinstein W. M., Hawkey C. J., Bosch J. Clinical Gastroenterology and Hepatology. Elsevie; 2005.

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ФГБУ КБ УД Президента РФ, Москва

Тегиантибиотикотерапия

Водородный дыхательный тест используется для выявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) водородпродуцирующей флоры в тонкой кишке. Это комплекс симптомов, вызванных избыточной концентрацией микроорганизмов в тонкой кишке. Синдром может проявляться тошнотой, урчанием в животе, диареей, мальабсорбцией и снижением массы тела.

Как работает тест

Пациент выпивает напиток с лактулозой. Реагент, не разложившийся на уровне тонкой кишки, подвергается брожению с выделением водорода. H2 частично поступает в кровь, затем в легкие. Во время теста определяют количество выдыхаемого водорода, это позволяет оценить количество и уровень активности анаэробных бактерий в желудочно-кишечном тракте. Тест неинвазивный – во время его выполнения используется аппарат, анализирующий выдыхаемый воздух. Назначить проведение водородного дыхательного теста должен врач.

Обратите внимание! Если вы постоянно принимаете жизненно необходимые лекарства, от них не следует отказываться. Режим и дозировка не меняются. Препараты следует запить водой.

Проведение теста

  1. Выполняется первый контрольный выдох.
  2. Выпивается раствор лактулозы.
  3. Выполняется серия выдохов каждые 15 минут.

Тест длится обычно не менее двух часов.

Интерпретировать полученные результаты может только врач.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *