Пренатальная диагностика

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УДК: 618.2-07:575

новые возможности генетической пренатальной диагностики

© В. С. Баранов, Т. В. Кузнецова

ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург

■ Рассмотрены современные молекулярные подходы, используемые в пренатальной диагностике наследственных заболеваний. Обсуждаются преимущества и ограничения молекулярных методов диагностики хромосомных аномалий (КФ-ПЦР, CGH, экзомное секвенирование) в сравнении с традиционным кариотипированием плода. Особое внимание уделено проблемам эффективности и возможностям внедрения в современный алгоритм прена-тальной диагностики методов неинвазивной диагностики генных и хромосомных аномалий у плода. Обсуждаются актуальные проблемы и этические аспекты доимплантационной диагностики, а также перспективы прекон-цепционного генетического тестирования.

■ Ключевые слова: наследственные болезни; неинвазивная пренатальная диагностика; пренатальное кариотипирова-ние; КФ-ПЦР; матричная сравнительная геномная гибридизация; генетическая карта репродуктивного здоровья; генетическое тестирование.

novel options in prenatal genetic diagnostic

© V. S. Baranov, T. V. Kuznetsova

D. O. Ott Research Institute for Obstetrics and Gynecology, Saint Petersburg, Russia

Введение

Пренатальная диагностика (ПД) — раздел медицинской генетики, направленный на раннее выявление и профилактику наследственных заболеваний (НЗ) и врожденных пороков развития (ВПР), в последние годы получила особенно бурное развитие. В обзоре суммированы наиболее важные достижения ПД, достигнутые благодаря широкому внедрению новых молекулярно-генетических технологий, позволяющих с высокой точностью анализировать нарушения микроструктуры хромосом, генов и продуктов их экспрессии. Новые технологии, существенно увеличившие возможности ПД и делающие ее более эффективной и безопасной, позволяют значительно снизить естественный генетический груз наследственной патологии в популяции. Вместе с тем внедрение этих методов создает определенные организационные и методические трудности, делает необходимым вносить коррективы в устоявшийся за много лет традиционный алгоритм ПД.

Как совместить очевидные преимущества новых диагностических методов и подходов с существующим алгоритмом ПД? Как при этом

не растерять уже имеющийся положительный опыт врачей-акушеров, генетиков, лаборантов, привыкших к определенной последовательности действий в сложной иерархии алгоритмов основных и вспомогательных служб ПД? Каким образом обеспечить оптимум внедрения нового без очевидных потерь проверенного временем старого? Эти и другие проблемы, отражающие эволюцию понятий и идей в современной Пд, будут рассмотрены в заключительной части обзора.

Основные современные молекулярно-генети-ческие технологии в ПД включают: молекулярную диагностику хромосомных болезней (1), микроделеционный анализ с помощью микрочипа (сравнительная геномная гибридизация — array CGH) (2), доимплантационную диагностику хромосомных и генных болезней (3), неинвазив-ную ПД (НИПД) хромосомных и генных болезней методом секвенирования ДНК плода в крови матери (секвенирование нового поколения — NGS) (4), упредительное генетическое тестирование (УГТ) для выявления мутаций у супругов при планировании беременности (5).

1. Молекулярная диагностика хромосомных болезней у плода

Решающим успехом молекулярно-генети-ческого подхода в ПД явился метод количественной флюоресцентной ПЦР (КФ-ПЦР), позволяющий резко повысить производительность ПД наиболее частых хромосомных болезней (три-сомии по хромосомам 21, 13, 18, численные нарушения гоносом), на долю которых приходится свыше 95 % всей хромосомной патологии у новорожденных. Диагностика возможна на любом сроке беременности и практически на любом материале плода, полученном при инвазивных вмешательствах. Секвенатор ABI 3100, который чаще всего используется для этих целей, позволяет анализировать 12-16 образцов в день и получать результаты уже на следующие сутки. Важно, что скорость анализа позволяет использовать метод КФ-ПЦР для получения информации о распространенных хромосомных аномалиях у плода в поздние сроки беременности . Данный метод внедрен в ПД нашего института еще в 2008 г. . В нашей лаборатории этим методом уже проведено около 2000 ПД, и почти в 100 случаях у плодов были выявлены хромосомные нарушения. Высокие производительность и чувствительность, рутинное использование для анализа клеток амниотической жидкости, а при необходимости — любых клеток плода, относительно низкая себестоимость по сравнению со стандартным ка-риотипированием не оставляют сомнения в необходимости его широкого использования в ПД.

За последние несколько лет метод получил широкое распространение благодаря появлению отечественных коммерческих наборов, необходимых для молекулярного маркирования анализируемых хромосом. Оригинальные наборы на соответствующие полиморфные локусы разработаны также и в нашей лаборатории . Согласно нашему опыту, на каждую анализируемую хромосому важно иметь наборы олигопраймеров, достаточных для анализа не менее 5-6 полиморфных сайтов, что обычно гарантирует информативность теста. Однако в некоторых случаях все полиморфные аллели гомологичных хромосом могут оказаться одинаковыми, что делает их неинформативными и затрудняет диагностику методом КФ-ПЦР. Другим осложнением являются необычные варианты (аллели) маркерного локуса, наличие которых требует дополнительного исследования геномов родителей. Трудности диагностики касаются также численных нарушений половых хромосом и хромосомного мозаицизма.

Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту, анализ методом КФ-ПЦР. должен выполняться специалистом, имеющим навык

в молекулярно-генетических исследованиях. Учитывая селективность теста, следует также помнить, что он не заменяет стандартного карио-типирования плода, позволяющего выявить аномалии числа и структуры всех хромосом набора. В этой связи мы считаем более оправданным применение данного теста в группе риска женщин с измененными показателями сывороточных маркерных белков , а при наличии УЗ-маркеров предпочитаем использование стандартного карио-типирования.

Вместе с тем, согласно рекомендациям Европейского цитогенетического общества возможно использование метода КФ-ПЦР и при наличии УЗ-маркеров хромосомной патологии у плода.

2. Сравнительная геномная гибридизация (Сго — метод array CGH

Метод позволяет сканировать весь геном человека с помощью коротких маркерных ДНК-по-следовательностей(микроматриц),расположенных в геноме в непосредственной близости друг от друга. Идентификация этих микроматриц с помощью специального сканера позволяет четко улавливать не только крупные хромосомные аберрации, но и мелкие, субмикроскопические нарушения (инделы), невидимые при микроскопическом анализе . Метод нашел широкое применение для идентификации маркерных хромосом, определения ДНК-последовательностей в точках разрыва при хромосомных перестройках, выявления несбалансированных хромосомных перестроек, а также числа и расположения в геноме варьирующих по длине ДНК-последовательностей, так называемых CNV (copy number variations), играющих важную роль в патологии человека. Важную роль имеет данный метод и для ПД . Благодаря методу СГГ становится доступной диагностика многочисленных микроделеци-онных синдромов, повышается эффективность диагностики хромосомного мозаицизма. В последние годы, особенно в зарубежных центрах ПД, метод завоевал особенно большую популярность, поскольку его применение позволяет повысить эффективность ПД в среднем на 2-3 % . Американская ассоциация акушеров-гинекологов рекомендовала (2013) применять метод CGH для анализа всех плодов с УЗИ-маркерами при отсутствии видимых нарушений кариотипа . рассматривается целесообразность сГГ при обследовании бесплодных супружеских пар, а также в случае спонтанных абортов . Согласно мнению ведущих специалистов по ПД, озвученному в июне 2012 г. на 16-й Международной конференции по пренатальной диагностике в г. Майами

(США) метод CGH уже в ближайшие годы полностью заменит стандартное кариотипирование в ПД хромосомных болезней. Однако пока этого не произошло. Более того, по многим своим параметрам метод CGH уступает методу полногеномного секвенирования.

Недостатками метода CGH являются его сравнительно высокая стоимость и сложности интерпретации результатов. Последнее становится особенно очевидным при выявлении у плода микронарушений, отсутствующих у его родителей. Наличие в интернете соответствующих программ и информационных баз данных (DECIPHER , DGV ) в значительной мере, хотя и не во всех случаях, помогает решить эти проблемы.

3. Доимплантационная диагностика хромосомных и генных болезней

Доимплантационная диагностика (ДД) хромосомных нарушений методом FISH на единичных изолированных клетках проводится уже более 20 лет. Сегодня ДД широко применяется в многочисленных коммерческих клиниках вспомогательных репродуктивных технологий в РФ. На единичных бластомерах дробящегося эмбриона, полярных тельцах или клетках трофобласта на стадии бластоцисты с успехом проводится ДД наиболее частых хромосомных и моногенных болезней. Важное преимущество такой диагностики — исключение наследственной патологии у эмбриона еще до имплантации. Ее недостатки — большие трудозатраты, высокая стоимость, необходимость экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Вместе с тем она дает уникальную возможность семьям высокого риска, в том числе бесплодным супружеским парам, иметь здоровое потомство. В ноябре 2014 г. впервые в России в нашем институте была проведена ДД тяжелого заболевания — спинальной мышечной атрофии (болезни Верднига-Гоффмана), завершившаяся рождением здорового ребенка. Следует, однако, подчеркнуть, что в силу своей специфики ДД никогда не станет массовой и никогда не заменит ПД на постим-плантационных стадиях развития .

Вместе с тем в последние годы отмечен новый подъем интереса ученых и специалистов ВРТ к ДД. Он обусловлен по крайней мере двумя важными обстоятельствами: новыми возможностями секвенирования нуклеотидной последовательности ДНК одной клетки и перспективами использования новых технологий для коррекции наследственных нарушений генома в гаметах и ранних зародышах.

Первое экзомное (клиническое) секвенирова-ние кодирующей части генома в одной клетке зародыша человека, позволяющее выявить генные

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

мутации многих наследственных заболеваний, было осуществлено в 2012 г. . Уже в следующем году появилось сообщение о рождении в Оксфорде (Великобритания) первого ребенка, геном из одного бластомера которого был про-секвенирован на наличие генных и хромосомных мутаций, в том числе мутаций митохондриальных генов. При этом авторы использовали ускоренный вариант — так называемое таргетное секве-нирование, которое позволило получить результаты уже через 16 часов. После трансплантации в матку родился здоровый ребенок без какой-либо наследственной патологии . По мнению авторов, для повышения эффективности ВРТ метод может быть рекомендован для проверки на хромосомные и генные мутации всех эмбрионов перед трансплантацией в матку. С этой же целью разрабатывается вариант полногеномного сек-венирования полярных телец, ооцитов и одного бластомера от 8-клеточного зародыша.

Не менее впечатляет первый опыт коррекции наследственных нарушений непосредственно в ооцитах и зиготе. Так, 3 февраля 2015 г. правительство Великобритании одобрило трех-родительское ЭКО, направленное на лечение бесплодия у женщин с митохондриальными болезнями, при котором для получения потомства используется материал двух яйцеклеток и одного сперматозоида . Метод включает введение в ооцит больной женщины часть ооплазмы ооци-та здоровой женщины. Таким способом в ооците-реципиенте восстанавливается набор нормальных митохондрий, что повышает эффективность оплодотворения и дробления таких ооцитов. Еще более фантастично выглядят эксперименты по направленной коррекции («редактированию») генома, которые в настоящее время широко проводятся в экспериментах на клеточных культурах. Для этого разработана специальная и довольно сложная технология CRISP-Cas9, позволяющая осуществлять направленные замены нуклеотидов в заданные локусы генома, и таким образом корректировать мутантные гены. Метод активно ис-пытывается в экспериментах по генной терапии на клеточных культурах и лабораторных животных. Однако его практическое применение на человеке кажется весьма проблематичным в связи с возможной опасностью возникновения непредвиденных нарушений генома, которые могут наследоваться в нескольких поколениях. Альянс врачей по регенерационной медицине высказал серьезные опасения в связи с открывшимися возможностями «редактировать» геном человека на уровне гамет и дробящихся эмбрионов . Таким образом, успехи ДНК-технологий, прежде всего секвенирования ДНК, оказали большое

влияние на ДД генных и хромосомных болезней. Есть все основания считать, что по мере совершенствования и, главное, удешевления этих технологий они станут основными.

4. Неинвазивная ПД хромосомных и генных болезней (НИПД)

Наблюдаемый в последние 10 лет удивительный прогресс технологии секвенирования ДНК позволил в миллионы раз снизить его цену, сделав стоимость секвенирования всего генома человека $ 1000, а время анализа сократить до нескольких суток . Естественным итогом такого прогресса явилась разработка НИПД хромосомных, а в настоящее время и генных болезней у плода, основанная на анализе микроколичеств свободной ДНК плода в крови беременной. Показано, что такая ДНК, происходящая из клеток трофо-бласта, появляется в крови с 5-й недели беременности, а после 9-10-й недели ее количества уже достаточно для НИПД.

Первые удачные результаты НИПД были получены китайским ученым Питером Ло в 2006 г. Вскоре метод был радикально усовершенствован и стал активно применяться несколькими ведущими центрами молекулярной диагностики США (Sequenom, Natera, Verinata, Ariosa). Уже в ноябре 2011 г. метод получил официальную поддержку Международной ассоциации по пре-натальной диагностике (сША) и стал широко использоваться вначале для ПД болезни Дауна (трисомии 21), а затем для трисомий по другим аутосомам (18, 13) и нарушений числа половых хромосом . После ряда усовершенствований, прежде всего за счет увеличения числа прочтений генома (ридов), метод стал применяться и для диагностики микрохромосомных перестроек, прежде всего микроделеционных синдромов (синдром Прадера Вилли, Ангельмана, Ди Джорджи и др.).

В 2014 г. НИПД была проведена почти у полумиллиона беременных женщин сША, и более чем 200 тыс. женщин Китая. При этом в странах Западной Европы их число не превысило нескольких тысяч , а в России едва ли достигло 1000. Такая диспропорция объясняется, прежде всего, значительно более продвинутой в сША и Китае технологией ДНК-секвенирования по сравнению с Европой. НИПД оказалась предметом большого бизнеса, ее потенциальный рынок оценивается на уровне около 1 млрд беременных женщин в год.

Признавая высокую эффективность и большую чувствительность НИПД, следует отметить и серьезные ограничения, связанные с ее применением:

1. Сравнительно высокая частота неудачных попыток НИПД (1,4-5,4 %), вызванная низким содержанием ДНК плода в крови беременной, особенно у тучных женщин (для успешной НИПД содержание фетальной ДНК должно составлять не менее 4 % от всей ДНК в сыворотке крови беременной женщины).

2. При риске хромосомной патологии (болезни Дауна) 1/100, определенном при комбинированном (УЗ + маркерные сывороточные белки) скрининге (КС) частота ложно-положительных результатов при НИПД составляет около 1/6.

3. Серьезные сложности НИПД возникают при мозаицизме хромосом у матери или плода, при двойне, кровнородственном браке, ложном отцовстве.

4. Отсутствуют стандартные методические рекомендации, регламентирующие проведение теста и анализ его результатов.

5. Значительным препятствием, особенно в России, является и относительно высокая стоимость НИПД (около $ 1500 в 2012 г.).

6. Отмечено, что применение НИПД ведет к увеличению числа прерываний беременности при выявлении патологии, не представляющей серьезной угрозы для жизни после рождения ребенка.

В 2012 г. Международной ассоциацией по пре-натальной диагностике были сформулированы следующие рекомендации для врачей-генетиков, консультирующих беременных по вопросам пре-натальной диагностики:

• при наличии позитивных результатов НИПД направлять женщину на инвазивную диагностику;

• при отрицательном результате указать, что НИПД не снимает риски других заболеваний;

• напомнить, что НИПД является не диагностическим, а, скорее, скринирующим тестом;

• при отказе клиента от инвазивной диагностики после проведения НИПД получить образец крови у новорожденного для кариотипирова-ния или CGH;

• предоставить современную взвешенную информацию о перспективах развития и здоровье ребенка с болезнью Дауна.

Опрос врачей в 10 больших медицинских центрах США показал, что 79 % респондентов поддерживают использование НИПД для скрининга синдрома Дауна, а 48 % даже считают, что этот метод может полностью заменить всю ПД .

Проблемы ПД, связанные с внедрением в практику НИПД, были недавно подробно рассмотрены на очередной, 5-й конференции МАПД в Брисбене (Австралия). Там были

сформулированы следующие вопросы, определяющие стратегию дальнейшего развития всей службы ПД:

• Станет ли анализ свободной ДНК плода в крови беременной основным методом скрининга хромосомных болезней в I триместре беременности?

• Сохранятся ли в ПД рутинный амниоцен-тез и молекулярное кариотипирование как альтернатива неинвазивной пренатальной диагностике?

• Обеспечат ли геномные или протеомные технологии эффективную профилактику болезней у плода и неблагоприятных исходов беременности?

• Будет ли всем беременным предлагаться упре-дительное генетическое тестирование (УГТ) собственного генома для профилактики врожденных аномалий плода?

Возможные ответы на эти вопросы с учетом определенной специфики и особенностей службы ПД в РФ будут даны в заключительной части обзора. Отметим только, что, согласно обобщенным современным данным, и мнению ведущих специалистов в области ПД в мире, таких как К. Николаидес, Г. Каккл, Е. Биянчи и др., несмотря на то что НИПД реально в 10 раз чувствительней стандартного биохимического (БС) и даже комбинированного скрининга (КС), тест не готов заменить инвазивную ПД и традиционное кариотипирование. В настоящее время он должен рассматриваться как первичный скрини-рующий тест на наличие анеуплоидии у плода . НИПД только дополняет КС, и при его позитивных результатах следует рекомендовать подтверждающую диагностику инвазивными методами .

5. Упредительное (преконцепционное) генетическое тестирование

Преконцепционная профилактика является одним из действенных и давно используемых в медицинской генетике подходов для снижения генетического груза, обусловленного генными и хромосомными болезнями . Внедрение в пренатальную диагностику молекулярно-генетических тестов существенно расширило возможности преконцепционной профилактики. В 2006 г., суммировав почти 20-летний опыт лаборатории пренатальной диагностики, нами была предложена для практического использования в акушерстве и гинекологии Генетическая карта репродуктивного здоровья (ГКРЗ), ранее подробно рассмотренная в наших статьях, руководствах, монографиях и методических рекомендациях . Суть ГКРЗ — тестирование супругов на скры-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

тое (гетерозиготное) носительство мутаций ряда частых тяжелых заболеваний и определение неблагоприятных сочетаний вариантов генов предрасположенности, угрожающих серьезными осложнениями беременности.

Успехи секвенирования генома, возможность быстрого и точного анализа мутаций в тысячах генов, в том числе мутаций, приводящих к тяжелым заболеваниям, способствовали быстрому росту популярности преконцепционного генетического тестирования. Практическое применение с важным клиническим результатом имело место при упредительном тестировании супругов на гетерозиготное носительство мутаций в генах спинальной мышечной атрофии, муковисцидоза, синдрома ломкой Х-хромосомы . В 2013 г. был разработан микрочип для тестирования супругов на носительство 500 мутаций, ответственных за 10 различных частых моногенных заболеваний. При этом, как показало применение этого чипа, 35 % всех тестируемых оказались гетеро-зиготами как минимум по одной мутации . Широкий опрос врачей в США свидетельствует о том, что 67 % респондентов являются сторонниками УГТ тяжелых болезней с ранней манифестацией . Пока УГТ ограничивается только некоторыми конкретными заболеваниями, однако серьезно обсуждается возможность сделать УГТ массовым, расширив его возможности тестированием мутаций в генах 595 заболеваний с помощью экзомного (клинически значимого) секвени-рования .

В нашей лаборатории созданы и проходят клинические испытания панели для одновременного скринирования 300 различных заболеваний (200 мутаций), маркеров ГКРЗ и генов наследственных форм кардиомиопатий и внезапной смерти.

Таким образом, наряду с НИПД УГТ, основанное преимущественно на массовом генетическом тестировании с помощью современных ДНК технологий, является реальным подходом к профилактике и диагностике частых хромосомных и генных мутаций.

Заключение

Нет сомнения, что все рассмотренные выше методы и подходы существенно увеличивают возможности ПД в отношении как сроков диагностики, так и повышению чувствительности тестирования наследственных и врожденных пороков у плода. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и ограничения, которые кратко рассмотрены в соответствующих разделах. Важно, однако, отметить, что ни один из них, за исключением метода FISH, не сертифициро-

ван в РФ и полученные с их помощью результаты требуют обязательной верификации другими методами. Наиболее близким к практическому применению является метод FISH, который уже широко используется для диагностики частых хромосомных болезней во II триместре беременности на клетках амниотической жидкости и ворсин хориона/плаценты, а также в доимплантаци-онной диагностике (PGD).

Все большей популярностью в ПД пользуется и метод КФ-ПЦР для массовой диагностики (скрининга) частых хромосомных аномалий у плода. Следует еще раз отметить, что при своей кажущейся простоте, как показывает наш многолетний опыт, применение метода требует не только соответствующего оборудования (секвенатора типа ABI 3600), но, что особенно важно, специалиста высокой квалификации с большим опытом молекулярно-генетической диагностики.

Еще более высокие требования к квалификации специалиста предъявляет технология сравнительной геномной гибридизации (СГГ) на чипах. Помимо опыта молекулярно-генетического тестирования применение этого метода требует умения работы с соответствующими компьютерными программами, необходимыми для правильной интерпретации результатов анализа микрохромосомных перестроек.

следует также подчеркнуть, что при анализе хромосомных аномалий молекулярными методами специалисты должны придерживаться рекомендаций, приятых Европейским цитоге-нетическим обществом , а для описания результатов, полученных методами FISH, КФ-ПЦР, СГГ и др., — использовать правила Международной системы по цитогенетической номенклатуре .

В силу всех этих обстоятельств методы КФ-ПЦР, СГГ, как и методы доимплантационной диагностики, не получили широкого распространения и применяются только в специализированных и нередко в частных центрах ВРТ и ПД.

Специального рассмотрения заслуживают методы НИПД, совершившие, по сути, качественный переворот в этой области.

Согласно существующим данным, эффективность выявления хромосомных аномалий у плода с помощью НИПД в 10 раз выше, чем при БС и КС .

Вместе с тем высокая стоимость теста даже по меркам США, неудачи, связанные с недостаточным количеством фетальной ДНК в крови беременной, частота ложноотрицательных результатов, неизвестная до настоящего времени,

и отсутствие стандартов НИПД являются серьезным препятствием для внедрения НИПД в качестве скринирующего теста .

Помимо перечисленных сложностей внедрение НИПД в России сопряжено с дополнительными трудностями как финансового, так и организационного плана. Прежде всего, за исключением одной отечественной фирмы в Москве, НИПД как коммерческую услугу предлагают многочисленные фирмы-посредники, отсылающие образцы крови беременной в крупные диагностические центры США и Китая. Поэтому на сегодняшний день следует признать, что как таковая технология НИПД в России отсутствует. Более того, как показывает зарубежный опыт (Великобритания, Австралия), необходимость форсированного внедрения в практику этой технологии представляется неоднозначной.

Особенно проблематичным представляется ее внедрение в службу ПД России. Более 30 лет ПД в России была регламентирована соответствующими приказами Минздрава РФ (№ 316 от 30.12.1993 г., № 457 от 28.12.2000 г., № 917 н от 15.11.2012 г.), которые определяли структуру центра ПД, количественный и качественный состав ее сотрудников, парк оборудования и объем нагрузок. Регламентировался и периодически менялся алгоритм ПД. Наиболее значимые изменения в отечественной ПД произошли в 2010 г., когда сначала избирательно, а затем повсеместно была внедрена новая территориальная программа ПД, итоги которой были подведены на конференции в Казани в августе 2014 г. . Данная программа способствовала существенному повышению (в среднем >50 %) эффективности ПД хромосомных болезней у плода, особенно болезни Дауна. Форсированное внедрение НИПД в РФ даже без учета ее высокой стоимости, методических, технических и других ограничений таит в себе реальную угрозу разрушения сложившегося алгоритма ПД в России, нивелирования ценных диагностических преимуществ, которые дают для матери и плода БС и КС, более универсальные, но значительно менее специфичные, чем НИПД. С внедрением НИПД дополнительная серьезная нагрузка в плане первичного и пост-тестового консультирования при НИПД ложится и на врачей-генетиков.

Поэтому на данном этапе в России, как и во многих странах, целесообразно сохранить уже годами сложившийся алгоритм ПД, дополняя ее при возможности или необходимости НИПД в I триместре беременности, т. е. относиться к ней как к высокоинформативному скри-нирующему, а не диагностическому тесту . Таким образом, внедрение новой технологии

не должно сопровождаться революционной ломкой предшествующей системы, но должно сохранять ранее накопленный опыт.

Означает ли это отказ от внедрения новых молекулярно-генетических методов, в том числе метода НИПД, в службу ПД? Конечно, нет, оно лишь подчеркивает необходимость взвешенного подхода к новым революционным преобразованиям и технологиям.

Следует, в частности, напомнить об определенной иерархии учреждений ПД в России, схематически представлявшей собой пирамиду, основание которой составляли многочисленные ЖК, ее промежуточное звено — региональные и межрайонные МГЦ, а вершину — несколько федеральных медико-генетических центров (ФМГЦ), организованных на базе ведущих профильных научно-исследовательских институтов. Именно такие центры, располагающие кадрами соответствующей квалификации, необходимым оборудованием и опытом работы, были и остаются основными проводниками для внедрения новых технологий. Одним из таких ФМГЦ много лет являлся Институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта, в котором были разработаны, апробированы и внедрены в практику многочисленные цитогенетические, биохимические и молекулярные методы ПД, широко используемые поныне не только в Санкт-Петербурге, но и в многочисленных центрах ПД в РФ.

Считаем целесообразным и исторически оправданным возрождение ранее существовавшей иерархии службы ПД в РФ с четко прописанной регламентацией деятельности и финансового обеспечения всех ее составляющих, что необходимо для эффективного взаимодействия. Такая структура позволит не только сохранить преемственность алгоритмов ПД в новых условиях, но и будет способствовать более рациональному внедрению в практику новых технологий и методов, позволит избежать многих серьезных ошибок.

Статья представлена Э. К. Айламазяном, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург

Литература

с помощью метода количественной флуоресцентной ПЦР. Медицинская генетика. 2008; 7 (5): 20-25.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Benn P. Mendelian disorders: universal carrier testing. Prenatal screening perspectives. 2011; 16: 4.

8. Bug S, Solfrank B, Schmitz F, Pricelius J, Stecher M, Craig

A, Botcherby M, Nevinny-Stickel-Hinzpeter C. Bug S, Solfrank

11. DGV-Database of Genomic Variants). URL: http://projects. tcag.ca.

12. E. C. A. Cytogenetic Guidelines and Quality Assurance. E. C. A. Newsletter. 2012; N 29: 7-25.

18. Lanphier E, Urnov F, Haecker SE, Werner M, Smolenski JDon’t edit the human germ line. Nature. 2015; 519 (7544): 410-1.

24. Torjesen I. UK moves a step closer to being first country in world to allow «three parent babies». BMJ. 2013; 346: 1899.

sis of hereditary and congenital diseases: Methodical recommendations]. SPb.: Izd-vo N-L, 2013. (in Russian).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Benn P. Mendelian disorders: universal carrier testing. Prenatal screening perspectives. 2011; 16: 4.

8. Bug S, Solfrank B, Schmitz F, Pricelius J, Stecher M, Craig

A, Botcherby M, Nevinny-Stickel-Hinzpeter C. Bug S, Solfrank

11. DGV-Database of Genomic Variants) URL: http://projects. tcag.ca.

12. E. C. A. Cytogenetic Guidelines and Quality Assurance. E. C. A. Newsletter. 2012; N 29: 7-25.

18. Lanphier E, Urnov F, Haecker SE, Werner M, Smolenski JDon’t edit the human germ line. Nature. 2015; 519 (7544):410-1.

20. Novelli A, Cavalli P, Bernardini L. The future of prenatal diagnosis: karyotype, microarray or both? Technical

and ethical considerations. Expert Rev Proteomics. 2013; 10 (2):131-4.

24. Torjesen I. UK moves a step closer to being first country in world to allow «three parent babies». BMJ. 2013; 346: 1899.

■ Адреса авторов для переписки-

Пренатальная диагностика — это дородовое определение врожденной или наследственной патологии у плода. С организационной точки зрения все беременные (без специальных показаний) должны обследоваться для исключения наследственной патологии просеивающими методами (ультразвуковое обследование, биохимические исследования сыворотки беременных).

Особое внимание должно быть уделено проведению специальных методов дородовой диагностики по строгим показаниям для исключения конкретных наследственных заболеваний, уже имеющихся в данной семье.

Показаниями для проведения пренатальной диагностики являются:

• наличие в семье точно установленного наследственного заболевания;

• возраст матери старше 35 лет, отца — старше 40 лет;

• наличие у матери Х-сцепленного рецессивного патологического гена;

• беременные, имеющие в анамнезе спонтанные аборты, мертво-рождения неясного генеза, детей с множественными врожденными пороками развития и с хромосомной патологией;

• наличие структурных перестроек хромосом у одного из родителей;

• гетерозиготность обоих родителей при аутосомно-рецессивных заболеваниях;

В пренатальной диагностике используют неинвазивные и инва-зивные методы.

Неинвазивные методы пренатальной диагностики. Ультразвуковое исследование плода становится обязательным компонентом обследования беременных женщин. С развитием и совершенствованием оборудования и методики УЗИ становится возможным диагностика хромосомных болезней и врожденных пороков развития во втором триместре беременности. С помощью УЗИ диагностируются пороки развития конечностей, дефекты невральной трубки, дефекты передней брюшной стенки, гидро- и микроцефалия, пороки сердца, аномалии почек.

Для диагностики врожденной и наследственной патологии УЗИ необходимо проводить в динамике на ранних и более поздних сроках беременности. Сроки проведения УЗИ в России определены приказом Министерства здравоохранения. Это 10-13, 20-22 и 30-32 недели беременности.

Биохимические методы включают определение уровня альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, несвязанного эст-радиола, ассоциированного с беременностью плазменного белка-А, сывороточного активина-А в сыворотке крови беременных. Эти методы являются просеивающими, как предварительные для выявления врожденных пороков развития (дефекты невральной трубки, дефекты передней брюшной стенки), многоплодной беременности, внутриутробной гибели плода, маловодия, угрозы прерывания, хромосомных заболеваний плода и других патологических состояний. Оптимальные сроки исследования — 17-20 недель беременности.

Инвазивные методы. К инвазивным методам относятся: хорио- и плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез и фетоскопия.

Хорио- и плацентобиопсия проводятся в период с 7-й по 16-ю неделю беременности с целью получения клеток для пренатальной диагностики. Клетки ворсин хориона и плаценты несут такую же генетическую информацию, как и клетки плода. Анализ этих клеток цитогенетическими, биохимическими или молекулярно-генетичес-кими методами используется для дородовой диагностики многих наследственных болезней.

Амниоцентез — процедура получения амниотической жидкости (15-20 мл) путем пункции амниотического мешка через переднюю брюшную стенку или через влагалище на 16-20 неделе беременности. После 20-й недели количество «жизнеспособных» клеток значительно уменьшается. Клетки плода, содержащиеся в плодной жидкости, выращиваются на специальных средах для последующей диагностики всех Х-хромосомных болезней. Диагностика генных болезней молекулярно-генетическими методами возможна и без культивирования клеток. Молекулярно-цитогенетические методы (флуоресцентная гибридизация in situ — FISH) используют для диагностики хромосомных болезней. При проведении амниоцентеза возможны осложнения (гибель плода, инфицирование полости матки). Однако этот риск не превышает 0,5-1%.

Кордоцентез — взятие крови из пупочной вены плода проводится на 15-22 неделях беременности, некоторые специалисты проводят эту процедуру на более ранних сроках. Культивирование лейкоцитов дает возможность провести цитогенетический анализ. Кроме того, по образцам крови возможна биохимическая и моле-кулярно-генетическая диагностика наследственных болезней без культивирования.

Фетоскопия используется при проведении биопсии кожи или печени, либо при переливании крови плоду. С ее помощью может осуществляться прямое наблюдение плода, диагностика заболеваний кожи, нарушения развития половых органов, дефектов лица, конечностей и пальцев. Однако в настоящее время фетоскопия как метод дородовой диагностики применяется редко.

Преимплантационная диагностика

Преимплантационная диагностика — диагностика наследственных болезней на ранних стадиях развития зародыша (5 -7 день после оплодотворения). С ее помощью проводится первичная профилактика в семьях с высоким риском наследственной патологии, а также в случаях преодоления бесплодия при экстракорпоральном оплодотворении.

Получение преимплантационных эмбрионов возможно двумя путями: нехирургическим маточным лаважем и оплодотворением в пробирке. От зародыша отделяют 1-2 клетки и проводят анализ клеток с использованием ПЦР, FISH и других методов. Это позволяет диагностировать целый ряд наследственных болезней на ранних стадиях развития.

Пренатальная диагностика представляет собой комплекс дородового обследования. Основной целью, при этом, ставится выявление на стадии внутриутробного развития ребенка различных патологий.

Для чего применяется пренатальная диагностика

Благодаря пренатальной диагностике наследственных заболеваний, можно обнаружить у плода следующие нарушения:

  • Синдром Дауна;
  • Синдром Эдвардса;
  • Нарушения в развитии сердца и др.

Именно пренатальная диагностика наследственных заболеваний играет решающую роль в судьбе будущего ребенка. На основании полученных данных, родители, совместно с врачом, принимают решение о том, будет беременность прервана или нет. При благоприятном прогнозе врачей, может быть проведена реабилитация будущего ребенка.

Пренатальной диагностикой также является и определение отцовства по данным генетической экспертизы, проводимой на ранних сроках беременности, и определение пола ребенка.

Основные методы пренатальной диагностики

В современных условиях, в пренатальной диагностике применяются различные технологии. Степень надежности, уровни возможности у них различные.

Существуют две основные группы пренатальной диагностики:

1. Неинвазивная;

2. Инвазивная.

Неинвазивные методы, или еще их называют малоинвазивными, не предусматривают хирургического вмешательства и травмирования матери и плода. Такие процедуры неопасны, и их могут рекомендовать всем беременным женщинам, без исключения.

Инвазивная пренатальная диагностика предполагает хирургическое вмешательство (вторжение) в организм женщины (полость ее матки).

Инвазивная пренатальная диагностика небезопасна для матери и плода, поэтому назначается врачами только в крайних случаях, когда есть серьезные опасения за здоровье будущего ребенка.

Плановые УЗИ беременной женщине нужно посещать обязательно, это позволит исключить или, наоборот, подтвердить необходимость в проведении инвазивной пренатальной диагностики.

Процедуры, относящиеся к неинвазивной пренатальной диагностике

К методам неинвазивной пренатальной диагностики относятся следующие:

  • Ультразвуковой пренатальный скрининг (наблюдение в динамике за развитием плода);
  • Пренатальный скрининг сывороточных факторов крови матери.

Пренатальный скрининг – не что иное, как обычное УЗИ, показанное всем беременным женщинам. Обязательными периодами прохождения УЗИ являются следующие сроки беременности:

1. 11 – 13 недель;

2. 22 – 25 недель.

Пренатальный скрининг предусматривает диагностику состояния плода и организма матери. Датчик (трансдюсер) устанавливается на поверхности живота женщины, он испускает звуковые волны. Эти волны и улавливает датчик, перенося их на экран монитора. На ранних сроках беременности может использоваться другая разновидность пренатального скрининга УЗИ. Это трансвагинальный способ, при котором датчик вводится во влагалище беременной женщины.

Пренатальный скрининг дает возможность определить на разных сроках беременности ряд отклонений в развитии плода:

1. Врожденные пороки сердца, почек, печени, кишечника, конечностей и др.;

2. Признаки синдрома Дауна — до 12 недельного срока беременности.

Кроме того, пренатальный скрининг УЗИ определяет развитие самой беременности:

  • Маточная или внематочная;
  • Количество плодов в матке;
  • Возраст плода (срок беременности);
  • Положение плода (тазовое или головное предлежание);
  • Отставание в развитии плода;
  • Сердцебиение (его характер);
  • Пол ребенка;
  • Состояние и расположение плаценты;
  • Оценка околоплодных вод;
  • Состояние кровотока в сосудах плаценты;
  • Тонус матки.

Таким образом, пренатальный скрининг помогает выяснить, нормально ли проходит беременность. Например, определив состояние тонуса маточной мускулатуры, можно установить угрозу прерывания беременности (выкидыша) и предпринять срочные меры по устранению этой проблемы.

Пренатальный скрининг материнских сывороточных факторов предполагает исследование крови, взятой из вены беременной женщины. Наилучшим сроком для анализа является период с 15-ой до 20-ой недели беременности.

Сыворотку крови женщины исследуют по содержанию в ней определенных веществ:

  • Альфа-фетопротеин (АФП);
  • Неконъюгированный эстриол (НЭ);
  • Хорионический гонадотропин (ХГ).

Такой способ пренатального скрининга обладает высокой степенью точности. Но, в некоторых случаях, тесты могут давать ложноположительные или ложноотрицательные ответы. Тогда назначают дополнительные процедуры для пренатальной диагностики наследственных заболеваний. Это могут быть пренатальный скрининг (УЗИ) или разновидности инвазивной пренатальной диагностики.
Процедуры, относящиеся к инвазивной пренатальной диагностике

Для пренатальной диагностики наследственных заболеваний и других нарушений в развитии плода, в случае решения об использовании инвазивных методов пренатальной диагностики, используются такие процедуры:

  • Кордоцентез (взятие пробы и исследование пуповинной крови);
  • Биопсия хориона (изучение состава клеток, которые являются основой для формирования плаценты);
  • Амниоцентез (взятие и исследование околоплодных вод матери);
  • Плацентоцентез (выявление негативных последствий инфекции, перенесенной в период беременности).

Преимуществами инвазивной пренатальной диагностики являются 100% гарантия результата и его быстрота. Кроме того, инвазивную пренатальную диагностику можно использовать на самых ранних сроках беременности.

Таким образом, если существует подозрение на какое-либо отклонение в развитии беременности и здоровье ребенка, благодаря способу пренатальной диагностики наследственных заболеваний, можно сделать точные выводы. Поэтому, врачам и родителям предоставляется реальная возможность принять конкретное решение в дальнейших действиях:

1. Оставлять ребенка;

2. Сделать аборт.

При решении родителей, не смотря на патологию, оставить беременность, благодаря ранней пренатальной диагностике наследственных заболеваний, в распоряжении врачей есть время для максимально возможной коррекции беременности и лечения плода внутри утробы.

Если же речь идет о прерывании беременности, эта процедура морально и физически переносится легче именно на раннем сроке, на котором были выявлены отклонения в развитии.

В настоящее время медицина шагнула далеко вперед и позволяет оценить состояние здоровья ребенка еще на этапе его внутриутробного развития. Такая оценка имеет огромное значение, так как процент внутриутробных пороков развития плода и наследственных заболеваний не снижается. Пренатальная диагностика плода позволяет своевременно выявить практически все отклонения от нормы и принять необходимые меры.

Пренатальная диагностика: что это?

Пренатальная диагностика Дородовая или пренатальная диагностика – это совокупность исследований плода, которая позволяет выявить или опровергнуть внутриутробные аномалии развития, хромосомные и генные заболевания будущего ребенка. Пренатальная диагностика является самой молодой, но успешно развивающейся отраслью репродуктивной медицины. После получения результатов исследования проводится медико-генетическое консультирование супругов и решается вопросы: имеется ли смысл пролонгировать беременность, возможно ли лечение ребенка с выявленной патологией после рождения или внутриутробно и как предупредить отклонения от нормального развития плода в следующей беременности.

Методы пренатальной диагностики

Все методы пренатальной диагностики подразделяются на 2 группы. К первой относится малоинвазивная или неинвазивная пренатальная диагностика (пренатальный скрининг), включающая:

  • ультразвуковое исследование;
  • исследование родословной родителей;
  • проведение генетического исследования супругов;
  • УЗИ с доплерометрией (оценка кровотока в системе мать-плацента плод) по показаниям;
  • кардиотокография (проводится с 32 недель, по показаниям с 28 недель);
  • кровь на содержание сывороточных маркеров («на уродства плода»).

Ко второй группе относятся инвазивные методы, которые подразумевают хирургическое проникновение в полость матки:

  • биопсия хориона;
  • плацентоцентез;
  • кордоцентез;
  • амниоцентез;
  • биопсия тканей плода.

Неинвазивная пренатальная диагностика

Пренатальный скрининг (отсев или сортировка) проводится в обязательном порядке среди всех беременных и включает 2 главных исследования, которые позволяют выявить грубые пороки развития и маркеры патологии плода.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование является абсолютно безопасным методом и должно проводиться во время беременности как минимум 3 раза и в определенные сроки: в 10 – 14 недель, в 22 – 24 недели и в 32 – 34 недели. Отклонение от рекомендованных сроков значительно снижает процент выявления патологии. Так, при первом УЗИ определенные признаки, свидетельствующие о грубой патологии, до 10-ой недели еще не появились, а после 14 недели уже исчезли. Но даже во время проведения второго УЗИ не всегда возможно выявить патологию и пороки развития (например, мелкие дефекты в перегородках сердца). Поэтому УЗИ обязательно (в любом случае) дополняется исследованием крови на маркеры плода.

Методика проведения УЗИ:

  • Трансабдоминальное исследование
    Проводится при помощи трансабдоминального датчика, который испускает ультразвуковые волны. Датчик водится по поверхности передней брюшной стенки, а волны, передаваемые им, отражаются от тканей будущего малыша и обрабатываются компьютером. После чего на мониторе формируется сонограмма – изображение, которое описывается врачом. Трансабдоминальное исследование лучше выполнять во втором – третьем триместрах.
  • Трансвагинальное исследование
    Предпочтительно проводить в ранних сроках гестации. Вагинальный датчик, помещенный в презерватив, вводится во влагалище.

Что позволяет выявить УЗИ:

  • локализацию эмбриона (маточная или внематочная беременность);
  • количество плодов;
  • срок беременности в неделях;
  • задержку развития плода;
  • замершую беременность;
  • пол ребенка;
  • локализацию плаценты (предлежание, низкую плацентацию);
  • состояние плаценты (инфаркт, кальцинаты, степень зрелости);
  • количество амниотической жидкости (много- или маловодие);
  • состояние пуповины, число сосудов в ней, узлу пуповины;
  • тонус миометрия (гипертонус при угрозе прерывания или преждевременных родах);
  • сердцебиение плода и его характер (брадикардию, тахикардию);
  • нарушенный кровоток в плацентарных сосудах;
  • аномалии развития плода (в первую очередь пороки нервной трубки, сердца и почек, патологию печени и кишечника, состояние конечностей и лицевого отдела черепа);
  • определение ранних специфических симптомов синдрома Дауна (до 12 недель) – ширина шейно-воротникового пространства;
  • положение (продольное, поперечное, косое) и предлежание (головное, тазовое, лицевое) плода.
  • Кроме того, УЗИ позволяет диагностировать пузырный занос и анэмбрионию (отсутствие зародыша).

Биохимический скрининг при беременности

Биохимический скрининг

Для проведения биохимического скрининга исследуется венозная кровь беременной, взятая в сроки 15 – 20 недель (оптимально в 16 – 18). Первый этап скрининга – «двойной тест» проводится в 9 – 13 недель, в эти сроки определяются плацентарные белки РРАР-Р и ХГЧ, в России проводится редко. Второй этап биохимического скрининга осуществляется во втором триместре беременности и определяется содержание альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и свободного эстриола. В Российской Федерации исследуется лишь первые 2 маркера.

Что позволяет выявить биохимический скрининг:

  • синдром Дауна или трисомию;
  • аномалии развития головного и спинного мозга (отсутствие головного мозга – анэнцефалию, грыжи головного и спинного мозга);
  • хромосомные аномалии.

К достоинствам биохимического скрининга можно отнести:

  • высокая эффективность (выявление синдрома Дауна и пороков нервной трубки достигает 70%);
  • ранняя диагностика патологии плода (15 – 22 недели), когда беременность еще можно прервать;
  • отсутствие риска для плода.

Из недостатков стоит отметить влияние различных факторов (многоплодная беременность, осложнения гестации, заболевания органов половой сферы женщины и другие) на достоверность результатов. Ввиду чего исследование биохимических маркеров может показать ложноотрицательный или ложноположительный результат.

В подозрительных случаях отклонений от нормы биохимических маркеров назначается УЗИ более высокого уровня (в перинатальном центре или в областной/республиканской больнице) и проведение инвазивной дородовой диагностики.

Инвазивная пренатальная диагностика

Инвазивная пренатальная диагностика Дородовая инвазивная диагностика предоставляет 100% гарантию результата (выявление наследственных заболеваний, пороков развития и хромосомных аббераций), к тому же отличается быстрым получением результатов исследования. Также к плюсам инвазивной диагностики относится выявление патологии в малых сроках беременности (до 14 недель), а родителям предоставляется выбор: либо провести аборт, либо пролонгировать беременность. В случае сохранения эмбриона у врачей имеется достаточное количество времени для проведения коррекции пороков развития и лечения заболеваний плода внутриутробно.

Показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики

Учитывая внедрение в полость матки при проведении инвазивных методов, они выполняются по строгим показаниям:

  • возраст женщины (всем матерям старше 35 лет, так как с возрастом возрастает риск хромосомных аномалий плода);
  • близкородственный брак;
  • отягощенный анамнез: выкидыши на ранних сроках, рождение ребенка с хромосомной аномалией;
  • хромосомная патология у одного из будущих родителей;
  • необходимость определения отцовства;
  • отклонения от нормы в крови сывороточных маркеров;
  • воздействие на родителей мутагенных факторов (радиация, загрязненная экология, химические вещества, прием лекарств и прочее);
  • в анамнезе рождение ребенка с врожденными пороками развития, отклонением в умственном развитии или наследственными обменными заболеваниями (фенилкетонурия);
  • отклонения от нормальных показателей биохимических маркеров;
  • ультразвуковые признаки аномалий плода.

Методы инвазивной дородовой диагностики

Забор клеток хориона Биопсия хориона
Метод заключается в заборе и последующем исследовании клеток хориона. Хорион является зародышевой оболочкой, которая в будущем преобразуется в плаценту. Выполняется хорионбиопсия в 10 – 11-недельном сроке гестации двумя способами:

  • Трансцервикальный способ
    Отсасывание небольшого количества ткани хориона шприцем через цервикальный катетер (установлен в цервикальном канале).
  • Трансабдоминальный способ
    Проводится пункция матки через переднюю брюшную стенку шприцем с длинной иглой и производится забор хориональной ткани.

Хорионбиопсию проводят под контролем ультразвукового исследования. Как правило, выполняется под местной анестезией. Результаты анализа готовы уже через 3 – 4 суток. К плюсам метода можно отнести его быстроту получения результатов, что дает возможность прервать беременность в безопасном сроке, выявление генных и хромосомных заболеваний, подтверждение отцовства и установление пола эмбриона.

Плацентоцентез
Метод аналогичен биопсии хориона, так же проводится забор клеток плаценты, но уже в более поздних сроках (второй триместр беременности). Тоже возможно получение клеток плаценты при вхождении в матку через цервикальный канал или посредством прокола передней брюшной стенки. В отличие от биопсии хориона культивирование клеток, полученных плацентоцентезом, может оказаться не показательным, что требует повтора процедуры.

Проведение амниоцентеза значительно увеличивает риск возможных осложнений беременности из-за больших сроков и осуществляется только в условиях стационара с последующей (минимум на 3 дня) госпитализацией.

Забор околоплодных вод Амниоцентез
Метод заключается в заборе околоплодных вод путем прокола передней брюшной стенки, матки и амниона. Исследуется амниотическая жидкость на содержание гормонов, ферментов и аминокислот, от которых зависит рост плода. Вместе с амниотической жидкостью исследует слущенные клетки эпителия кожи плода и мочевыводящих путей. Исследование проводится на 16 – 18 неделе. Метод высокоинформативен и его эффективность достигает 99%. К недостаткам относится длительность проведения анализа (от 2 недель до 1,5 месяцев). Позволяет диагностировать генные и хромосомные абберации, определить зрелость легких плода, тяжесть резус-конфликта, некоторые аномалии развития плода и степень внутриутробной гипоксии.

Кордоцентез
Метод заключается в заборе крови плода из пуповины. Проводится на 18 – 24 неделе и позволяет выявить не только хромосомные и генные отклонения, но иммунологический и гормональный статус плода, определить биохимические показатели крови и прочее. Результаты анализа готовятся 4 – 5 суток. Кордоцентез по эффективности диагностики приближается к 100%.

Биопсия тканей плода

Проводится во втором триместре, под обязательным контролем УЗИ. Исследование показано для определения тяжелых наследственных кожных заболеваний у будущего ребенка – гиперкератоза и ихтиоза. При данных патологиях нарушен процесс ороговения кожных покровов, что ведет к утолщению поверхностного слоя, а кожа выглядит как рыбья чешуя.

Забор материала производят так же, как и при получении хориональной или плацентарной ткани. Специальная длинная игла, вводимая в маточную полость, снабжена щипчиками, которыми захватывают и отделяют небольшой кусочек кожи. После материал отсылается на исследование, включающее три вида:

  • Цитогенетическое исследование
    Позволяет определить количество хромосом, присутствие дополнительных или нехватку хромосом. Например, при синдроме Дауна выявляется дополнительная 21 хромосома, при синдроме Клайнфельтера в паре половых хромосом у плода мужского пола лишние Х или У-хромосомы, при синдроме Тернера – нехватка у девочки Х-хромосомы.
  • Молекулярно-генетическое исследование
    Данный метод позволяет выявить внутрихромосомные дефекты, то есть генные мутации, в результате которых развиваются некоторые заболевания: гемофилия, фенилкетонурия, мышечная дистрофия Дюшенна и муковисцидоз.
  • Биохимическое исследование
    Позволяет оценить зрелость легких и определить ее степень, диагностировать гипоксию плода (метаболический ацидоз), выявить резус-конфликт и его тяжесть.

Недостатки инвазивной диагностики

Несмотря на все плюсы и высокую информативность методов инвазивной дородовой диагностики, они имеют и ряд отрицательных моментов:

  • угроза прерывания беременности (для профилактики назначаются спазмолитики до проведения процедуры и после нее, а также госпитализация, длительность которой зависит от применяемого метода);
  • прерывание беременности;
  • риск внутриутробного инфицирования плода;
  • риск увеличения тяжести резус-конфликта;
  • риск дородового излития вод при амниоцентезе;
  • риск кровотечения у женщины;
  • риск отслойки плаценты.

Противопоказания к инвазивной диагностике

Проведение инвазивной пренатальной диагностики не показано при следующих состояниях женщины:

  • угроза прерывания беременности;
  • кровотечение из половых путей;
  • отслойка плаценты;
  • выраженная спаечная болезнь малого таза;
  • истмико-цервикальная недостаточность;
  • аномалии развития матки;
  • гнойничковое поражение кожи живота;
  • инфекционные заболевания матери;
  • воспаление шейки матки и влагалища;
  • узлы миомы больших размеров.

Также противопоказанием является категорический отказ женщины от проведения инвазивной дородовой диагностики.

Чем может помочь таким семьям отечественная медицина? Об этом – наш разговор с главным специалистом по медицинской генетике и пренатальной диагностике Минздрава Московской области, заведующей медико-генетическим отделением Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, членом консультативно-методического совета по медицинской генетике Минздравсоцразвития РФ, доктором медицинских наук Людмилой Жученко.

Рискуют все

«АиФ. Здоровье»: – Людмила Александровна, как часто встречаются врожденные аномалии?

Л.Ж.: – Частота появления на свет детей с врожденными нарушениями достигает 5–6%. Из них почти в половине случаев речь идет о нежизнеспособной либо подлежащей сложной хирургической коррекции и длительной реабилитации патологии.

«АиФ. Здоровье»: – А в чем причина?

Л.Ж.: – Чаще всего эта проблема не связана с генетическим здоровьем родителей. К сожалению, абсолютное большинство врожденных нарушений внутриутробного развития возникают случайно.

«АиФ. Здоровье»: – Считается, что с возрастом шанс родить больного ребенка возрастает…

Л.Ж.: – В группе риска может оказаться каждая женщина. Даже юного возраста. Это и послужило толчком к развитию информативных и безопасных методов пренатального тестирования, что позволяет прогнозировать состояние здоровья малыша до его рождения, а в случае нежизнеспособных пороков помогает его семье принять своевременное решение о судьбе патологической беременности.

Печальный опыт

«АиФ. Здоровье»: – Насколько я знаю, такую дородовую диагностику в течение последних 10 лет у нас в стране проходит каждая женщина. Она эффективна?

Л.Ж.: – Алгоритм массового обследования беременных большим числом врачей женских консультаций, заложенный в Приказе Минздрава 2000 года, себя не оправдал.

«АиФ. Здоровье»: – Почему?

Л.Ж.: – Это связано как с неэффективной организацией работы, так и с недостаточно высоким профессиональным уровнем врачей. До вступления в силу нового порядка пренатальной диагностики у нас не осуществлялась сертификация врачей ультразвуковой диагностики по данному направлению в рамках признанного международного стандарта, включающего внешний аудит качества работы специалиста. В результате число детей, рожденных с неизлечимой врожденной патологией, у нас в стране существенно не уменьшается, а число пороков развития, недиагностированных в период беременности и подлежащих экстренной хирургической помощи в специализированных клиниках, куда на роды должна быть госпитализирована будущая мама, остается высоким.

Я абсолютно убеждена (и мировой опыт это подтверждает): пренатальную УЗИ-диагностику нарушений развития плода должен делать только врач-эксперт, обученный по специальной программе и сертифицированный на данный вид деятельности.

«АиФ. Здоровье»: – Разве опытный врач-узист женской консультации подобную патологию распознать не сможет?

Л.Ж.: – В том-то и дело, что нет. Ряд генетических синдромов имеет чрезвычайно редкую частоту, и простой врач может встретиться с ними лишь раз в 5–10 лет. Он может про­сто их не знать, как говорится, в «лицо».

Однако, что касается пренатального ультразвука как метода оценки других акушерских состояний, эта функция остается в компетенции врача женской консультации.

Новые горизонты

«АиФ. Здоровье»: – Вы упомянули о новом порядке пренатальной диагностики, одним из основных разработчиков которого вы являетесь. В чем он заключается?

Л.Ж.: – Прежде всего, изменен подход к проведению массового скрининга, который предполагает однократное экспертное обследование каждой беременной женщины самыми современными методами, успешно апробированными и внедренными в практику рядом стран Европы и Америки. Программа включает в себя ультразвуковую диагностику состояния плода с оценкой эхо-маркеров анатомических дефектов и хромосомных аномалий, а также биохимическое тестирование образца крови беременной женщины на сывороточные маркеры у плода.

Полученные данные объединяются в уникальной и новой для нашей страны компьютерной программе, которая рассчитывает индивидуальный генетический риск для здоровья плода и позволяет проводить оценку качества всех проведенных измерений, ультразвуковых и биохимических.

«АиФ. Здоровье»: – Насколько точен подобный скрининг?

Л.Ж.: – Очень точен. При правильной организации массового пренатального обследования, когда соблюдены все требования по срокам скрининга, квалификации врача, техническому уровню ультразвукового оборудования, методологии биохимического тестирования и программы обработки всех необходимых показателей, теоретически возможно выявление до 95% случаев такой патологии, как синдром Дауна. Достаточно сказать, что в программе используется принципиально новая для нашей страны и эффективная биохимическая технология. А компьютерная программа расчета индивидуального риска хромосомной патологии у плода учитывает индивидуальный код врача-эксперта как обязательный компонент для получения достоверных результатов. При этом акцент сделан на раннюю диагностику на сроке 11–13,6 недель беременности.

«АиФ. Здоровье»: – А разве на столь раннем сроке можно что-либо разглядеть?

Л.Ж.: – Конечно! К 11-й неделе ребенок уже сформирован. Его анатомия прекрасно видна. Но – только глазу профессионала.

«АиФ. Здоровье»: – Такие у нас есть?

Л.Ж.: – Мы их готовим. В 2011 году при кафедре медицинской генетики РМАПО создан специальный курс по пренатальной диагностике c клинической базой в МОНИИАГ, по окончании которого врачи ультразвуковой диагностики получают международный сертификат FMF. И если до этого проекта в России было только 13 врачей, которые имели такой сертификат, сегодня их уже около восьмидесяти. Учитывая, что потребность в таких специалистах у нас в стране как минимум 5 тысяч, путь предстоит огромный.

Выбор есть!

«АиФ. Здоровье»: – Пренатальная диагностика нового образца доступна?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *