Проблемы биоэтики в медицине

Статус биомедицинской этики в иерархической системе прикладной этики позволяет очертить круг проблем, которыми, с одной стороны, она призвана заниматься как наука и которые, с другой стороны, должны выступать предметом особой заботы в процессе формирования моральных установок специалистов – медиков и биологов. Причем следует говорить даже не об одном «круге”, а о «кругах” биоэтических проблем, которые, переплетаясь и взаимодополняя друг друга, и создают предмет биомедицинской этики. Представляется, что основными проблемными кругами являются три:

· проблемы моральных принципов и ценностей в профессиональной деятельности медиков и биологов;

· нравственные коллизии в конкретных ситуациях – казусы, возникающие в процессе биомедицинских исследований и лечения больных;

· этические проблемы межличностных человеческих отношений в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере медицины.

Интересно, что один из ведущих биоэтиков России Б.Г. Юдин считает, что именно приоритет этих проблем определяет различие подходов к биоэтике в Европе и Америке. Первый – принципалистский – отдает предпочтение разработке первого круга и несмотря на то, что возникает в США, на сегодняшний день более распространен в Западной Европе. Второй, более приземленный – казуистический подход – нацелен на выработку конкретных правил и рекомендаций в конкретных ситуациях лечения и биомедицинских исследований и активно разрабатывается в Северной Америке. На наш взгляд, особенностью нашей, отечественной биоэтики, а возможно и шире – спецификой восточноевропейской этики является сочетанный – интегративный поход, требующий объединения в деятельности врача и исследователя не только первых двух, но и третьего круга проблем, что связано с духовными традициями восточноевропейских культур.

Первый круг проблем биомедицинской этики связан с необходимостью проследить, как могут и должны проявлять себя в деятельности медицинского работника – на теоретическом и практическом уровнях– общечеловеческие моральные ценности и принципы, как регулируют они нормы поведения врача и исследователя, выступая основой «стратегии и тактики” их профессионального выбора. Здесь, в свою очередь, выделяется два этических аспекта.

Во-первых, это проблема активного включения в лечебную практику в качестве руководства к действию свода высших общечеловеческих моральных ценностей, представленных такими этическими категориями, как Добро и Зло, Страдание и Сострадание, Долг и Совесть, Честь и Достоинство, Свобода и Ответственность. Это тем более важно, что, с одной стороны, у современных медиков, особенно молодых, они стали терять свой престиж и значимость, которые им необходимо вернуть, а с другой – преломленные сквозь призму профессиональной деятельности эти ценности обретают особую специфику. Причем оказывается, что специфика эта часто приводит к кардинальному рассогласованию их восприятия и оценки «обычными” людьми и медицинскими работниками. Особенно наглядно это проявляется в отношении к таким категориям, как добро и зло, проявляющие в сфере медицины свои относительность и нерасторжимую связь; страдание и сострадание, демонстрирующие иногда неизбежность и даже полезность первого и сомнительное значение и опасность второго; свобода, дающая медику и биологу-исследователю право на риск, а поэтому и на ошибку, но и налагающая за них особо высокую ответственность.

Во-вторых, это проблема установления однозначной экспликации сущности и признаков Жизни и Смерти человека как высших базовых ценностей. Решение этой задачи, которое должно стать делом совокупных усилий медиков, философов, этиков, представителей религиозных конфессий, даст возможность определиться наконец в решении вопроса о праве человека на достойную жизнь и столь же достойную смерть. А это, в свою очередь выступает необходимым основанием деятельности трансплантологов, реаниматологов, акушеров-гинекологов и других специалистов. Сегодня необходимо, уйдя от фанатичных заклинаний о безусловной ценности человеческой жизни, реально оказывать человеку помощь в обеспечении качества этой жизни. Здесь этико-теоретические построения, касающиеся моральных ценностей и их приоритетов, непосредственно переплетаются со вторым кругом биоэтических проблем, находя в них свое практическое воплощение.

Второй круг проблем биомедицинской этики связан со спецификой, развитием и современными достижениями медицины, которые проявляются каждый раз в конкретных, неповторимых случаях и сказываются на определенной, нередко уникальной, человеческой судьбе. Одной из особенностей биомедицинской этики как отрасли прикладной этики как раз и является то, что она сконцентрирована преимущественно на анализе этих отдельных случаев – медицинских казусов,затрагивающих жизнь и здоровье человека, и призвана выявить и проанализировать моральные стороны конкретных ситуаций. Многочисленность и вариативность подобных ситуаций порождает все новые и новые «открытые” вопросы. К их числу относятся:

· проблема эвтаназии – отнюдь не новая, но ставшая особенно актуальной в результате небывалых достижений медицины по продлению жизни человека, а значит, и его страданий;

· проблемы реанимирования – принятия решения о его необходимости, длительности, прекращении – и связанной с ним трансплантации органов – морально-правовой аспект выбора донора и реципиента;

· проблемаустановления критериев нормы и патологии взрослого человека и человеческого зародыша;

· проблема последствий искусственного оплодотворения и прерывания беременности – не только с медицинской, но и с нравственно-правовой точки зрения;

· проблема предвиденияи предотвращения негативных последствий медико-биологических, особенно генетических, исследований и экспериментов на человеке; определение меры ответственности и возможной степени риска исследователя.

Третий круг этико-медицинских проблем – определение характера межличностных отношений в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере медицины. Вторгаясь в область медицинской деонтологии, а точнее включая ее в себя, биомедицинская этика берет на себя смелость давать рекомендации по моральному регулированию человеческих отношений в системе «врач – больной” (отношения «по вертикали”) и в медицинском коллективе (отношения «по горизонтали”). Здесь перед ней также встает ряд пракических задач, решение которых во многом зависит от моделей отношений, складывающихся в процессе взаимодействия между медиками-профессионалами и обычными людьми.

В отечественной медицине подавляющая масса врачей придерживается все еще традиционно-патерналистских моделей взаимоотношений с пациентами. Эта позиция, к сожалению, сочетается с широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков. Необходимость перехода от традиционной патерналистской деонтологии к признанию автономности личности пациента, к «сотрудничеству” с ним лежит в русле современной тенденции трансформации этики авторитарной в гуманистическую. Выделяется ряд конкретных задач – этапов такого перехода.

· Определение уровня автономности и прав пациентов, в том числе психически больных и лиц с девиантным поведением (наркоманов, алкоголиков и др.); на этом этапе возникают порой сложные, трудно разрешимые проблемы: так, право больного на отказ от лечения и право на эвтаназию являются источником едва ли не самых драматических дилемм биомедицинской этики.

· Введение в медицинскую практику принципа «информированного согласия”, что предполагает совместное с пациентом принятие решений, касающихся его лечения или участия в медико-биологических исследованиях; этот процесс предусматривает, в частности, отказ от доктрины «святой (спасительной) лжи”.

· Пересмотр некоторых традиционных норм медицинской деонтологии (положения о врачебной тайне, принципа «не навреди” и др.), поиск инвариантных решений, необходимость определения своего отношения к новым деонтологическим подходам в новых условиях, в частности, в условиях компьютерной и телемедицины, платного здравоохранения и др.

Рассмотрение проблем,которые биомедицинская этика включает в поле своих заботы и внимания, позволяет сделать вывод, что в сложных условиях современной гуманитарной парадигмы и соответственно гуманитарной экспертизы (Г.Л. Тульчинский) именно биомедицинская этика обеспечивает разрешение на своем поле противоречия между антропоцентризмом «старого” мировоззрения, делавшего человека исключительным центром мироздания, и новым, «не-антропоцентрическим” подходом, заботящимся о Жизни и Живом во всех их проявлениях. Снимая это противоречие, биомедицинская этика делает обе эти парадигмы комплементарными – «уживающимися” и взаимодополняющими друг друга. Современная культура (и экология) показали несостоятельность и даже опасность отношения к человеку как самоценности. Не человек сам по себе в рамках традиционного гуманизма и антропоэгоизма, а свобода его воли, направленная на выбор им подлинных ценностей, открывает перед нами новую пост-человечность – человечность более высокого уровня, выявляющую способность личности не только к эгоцентризму, но и к заботе о жизни и правах Живого до-, не- и недо-человеческого уровней. Таким образом происходит распространение, расширение человеческого и человечности за пределы его биологического вида.

На фоне пересмотра традиционных теоретических представлений в постнеклассическом ключе становится ясно: сегодня этико-гуманистические основания для решения проблем современной биологии и медицины – или хотя бы подходы к их решению – совершенно необходимы и практическому врачу, и биологу, и врачу-исследователю, которые часто действуют на свой страх и риск, на уровне личной нравственной культуры, или вынуждены попросту обходить многие из них. В условиях бурно протекающего биологического и научно-технического прогресса биомедицинская этика рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем, но в любом случае решающую роль будет играть моральная ответственность, которая зависит от свободы выбора специалистом соответствующей модели поведения.

Философия науки и техники

Philosophy of Science and Technology 2018, vol. 23, no 2, pp. 131-137 DOI: 10.21146/2413-9084-2018-23-2-131-137

2018. Т. 23. № 2. С. 131-137 УДК 179

О.В. Летов

Актуальные проблемы биоэтики (обзор)

Летов Олег Владимирович — кандидат философских наук, старший научный сотрудник. Институт научной информации по общественным наукам РАН. Российская Федерация, 117218, Москва, ул. Кржижановского, д. 15, к. 2; e-mail: mramor59@mail.ru

Статья представляет собой аналитический обзор ряда англоязычных работ, посвященных актуальным проблемам биоэтики. Рассматриваются такие этические категории, как информированное согласие пациента, принцип свободы выбора субъекта, субъект исследования, принимающий участие в эксперименте в качестве испытуемого, процесс интернализации и др. Отмечается, в частности, что традиционно медицинские услуги оказывались в рамках системы, которая отличалась иерархической структурой и строго контролировалась. Как правило, врачи сообщали пациентам минимум информации относительно их диагноза. В последнее время полюс взаимодействия в теории сместился от врача к пациенту. В отношениях между ними наметились новые перспективы: люди, нуждающиеся в медицинской помощи, все чаще стали обращаться к Интернету и другим средствам современной коммуникации.

Ключевые слова: биоэтика, информированное согласие, уважение свободы пациента, клинические эксперименты, жизненный ресурс пациента, этическая целостность, этические принципы, этическая инфраструктура, процесс интернализации, моральный выбор, добро и зло, трагический случай

В 1970 г. американский специалист в области онкологии Ван Ренселлер Поттер (1911-2001) впервые ввел в научный оборот термин «биоэтика». Тем самым был дан импульс для развития научной дисциплины, направленной на решение проблем, связанных с новыми перспективами в развитии биомедицинской науки. В 1979 г. вышла работа Т. Бичампа и Дж. Чилдресса «Принципы биомедицинской этики», которая легла в основу современной теории биоэтики, составным элементом которой является, в частности, правило информированного согласия. Медицинские услуги традиционно оказывались в рамках системы, которая отличалась иерархической структурой и строго контролировалась. Как правило, врачи сообщали пациентам минимум информации относительно их диагноза, прогноза и методов лечения. Предполагалось, что пациенты обязаны строго следовать предписаниям врача и не задавать лишних вопросов. Однако начиная с середины 1970-х гг. положение в этой области несколько изменилось. Это связано в первую очередь с признанием и распространением правила информированного согласия.

© Летов О.В.

Благодаря этому правилу отношения между врачом и пациентом стали приобретать форму сотрудничества. По крайней мере, врачи стали предоставлять пациентам больший объем информации относительно выбора методов лечения и спрашивать согласие пациента на применение того или иного метода. Иными словами, полюс взаимодействия в теории сместился от врача к пациенту. В последнее время в отношениях между ними наметились новые перспективы: люди, нуждающиеся в медицинской помощи, все чаще стали обращаться к Интернету.

Чунг Лин Чен (профессор Института права в области науки и технологии, Тайвань) отмечает, что правило информированного согласия рассматривается в биоэтике как краеугольный камень в отношениях между врачом и пациентом. Ключевым элементом этого правила выступает то обстоятельство, что согласие пациента должно быть получено лишь после того, как ему будет предоставлена вся необходимая информация. Врач обязан таким образом объяснить пациенту суть предстоящих медицинских мероприятий, чтобы пациент их понял. Неприемлемо сопровождать объяснения избыточной медицинской терминологией, недоступной или труднодоступной для пациента.

Вместе с тем, как показывают исследования, проводимые в разных странах, пациенты могут получать неверную информацию в силу своей неспособности понять смысл и значение тех или иных медицинских процедур. Медицинские работники могут поддаться искушению свести суть указанного правила к задаче получить письменное согласие пациента вместо того, чтобы стремиться объяснить пациенту непонятные для него моменты. У пациента же, в свою очередь, нередко не хватает времени, чтобы осмыслить всю полученную от врача информацию. В условиях, когда представители медицинских учреждений не в полной мере соблюдают дух биоэтического правила, они будут скорее выполнять юридические требования, чем стремиться к уважению свободы пациента. Следует помнить, что правило информированного согласия опирается на принцип свободы. Для того чтобы проследить правовые истоки правила информированного согласия, необходимо начать с защиты прав пациента в процессе получения им необходимых медицинских процедур. Эти права призваны сохранять целостность организма и здоровье пациента. В этой связи встает вопрос: какую роль могут играть правовые нормы в том, чтобы сохранить уважение к воле пациентов? «Как правильно претворить в жизнь идею информированного согласия?» (перевод мой. — О.Л.).

Отвечая на поставленные вопросы, Чунг Лин Чен указывает на следующие условия. Во-первых, право может включить в себя идею информированного согласия, выраженную в определенных нормах, способствующих ее осуществлению. Во-вторых, необходимость подтверждения согласия пациента может сопровождаться нежелательными процедурами, когда внимание акцентируется не столько на вопросах сути правила, сколько на формальных моментах письменного свидетельства. В-третьих, учитывая последнее обстоятельство, суды могут изменить форму выражения согласия пациента, преодолев формалистские тенденции.

Чунг Лин Чен подчеркивает, что формализм несовместим с природой информированного согласия пациента независимо от того обстоятельства, соблюдается при этом закон или нет. Если судебные инстанции способны

оценить данную проблему и стремиться к поиску новых форм признания согласия, отражающих диалог между врачом и пациентом, то дух этого правила будет сохранен. На практике решения судов в разных странах сводились к признанию того факта, что одного лишь получения письменного согласия пациента недостаточно: необходимо достижение неформального понимания пациентом смысла предстоящего лечения. Цель данной статьи — показать взаимоотношения правовых и этико-практических аспектов реализации правила информированного согласия пациента. Вместе с тем «рассматривать правило информированного согласия пациента лишь как правовое обязательство врача в отрыве от духа этого правила было бы излишним упрощением проблемы» (перевод мой. — О.Л.). Соблюдая юридические формальности, врач должен вести с пациентом содержательный и понятный диалог. Статья Чунг Лин Чен способна помочь специалистам и пациентам особенно в тех странах, где правило информированного согласия находится в стадии формирования.

А. Чакраварти и А. Бхаван (сотрудники Национального университета юридических наук, Западная Бенгалия, Индия) отмечают, что в настоящее время имеет место прогресс в фармацевтической промышленности и связанный с этим рост положительных ожиданий пациентов на избавление от многочисленных болезней. «В то же время подобный прогресс иногда сопровождается принуждением и обманом со стороны организаторов научных экспериментов, в которых в качестве объектов исследования выступают люди» (перевод мой. — О.Л.).

Существуют как правовые, так и этические положения, направленные на защиту людей, принимающих участие в биомедицинских исследованиях в качестве испытуемых. Однако, несмотря на наличие подобных положений, в Индии до сих пор имеют место эксперименты, выходящие как за рамки морали, так и закона. Например, к таковым можно отнести исследования, связанные с изучением вируса папилломы человека. Другой пример — опыты, проводившиеся в 1980-е гг. в Институте цитологии и превентивной онкологии в Нью-Дели. В этих экспериментах в качестве испытуемых были женщины, страдающие дисплазией шейки матки на той или иной стадии развития. Эта болезнь вызывает пристальный интерес ученых в связи с тем обстоятельством, что она нередко переходит в онкологическую стадию. Эти опыты отличались тем, что женщины не были информированы о проводимых с их участием испытаниях, от них не было получено информированное согласие. Таким образом, был нарушен основной биоэтический принцип свободы пациента. Организаторы исследований ссылались в этой связи на то обстоятельство, что от не владеющих грамотой пациенток было получено устное согласие на участие в исследованиях. Однако подобное оправдание вызывало у представителей общественности серьезные сомнения. Кроме того, испытания с участием пациенток проводились в ущерб необходимому для них курсу лечения.

Подобные нарушения этических и правовых норм обусловлены тем, что в Индии многие ученые не придерживаются Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации «Рекомендации для врачей, участвующих в биомедицинских исследованиях на людях», принятой в Хельсинки в 1964 г. Согласно этому документу, «ученые должны воздерживаться от проведения исследова-

Термин «субъект исследования, принимающий участие в эксперименте в качестве испытуемого» следует отличать от понятия «лицо, добровольно участвующее в эксперименте». Принципиальное неравенство, существующее в отношениях между организаторами биомедицинских исследований и испытуемыми, неизбежно формирует именно «субъекта исследования» даже в том случае, когда он осведомлен о проводимых с его участием опытах. Уязвимость и беззащитность позиции лиц, принимающих участие в исследовании в качестве испытуемых, проявляется в том, что их жизненный ресурс используется якобы для улучшения условий существования других людей. Однако подобное использование парадоксальным образом приводит к сокращению их собственного жизненного ресурса.

На протяжении последних десятилетий Индия выступает в качестве своего рода «ниши» для проведения биомедицинских исследований, поскольку здесь число желающих принять участие в экспериментах в качестве испытуемых за умеренную плату только возрастает. Проведению подобных экспериментов также способствуют законы, принятые индийским правительством. В заключение А. Чакраварти и А. Бхаван подчеркивают, что, вопреки популяризации знаний в области биоэтики, число нарушений этических норм в ходе проводимых в Индии биомедицинских исследований не сокращается. Таким образом, данная статья указывает на необходимость распространения информации о современных принципах биоэтики в развивающихся странах.

Дж. Мантел (ассистент-профессор Центра права Хьюстонского университета, США) отмечает, что прогресс современной медицины неизбежно сопряжен с тенденцией, когда на место отдельных небольших групп врачей приходят крупные медицинские центры, входящие в систему организации учреждений здравоохранения. В итоге пациенты получают медицинскую помощь не просто со стороны отдельных врачей, а от специалистов, представляющих ту или иную крупную организацию. Эта организация не может не оказывать влияния на суждения и поступки своих членов. Таким образом, общество уже неспособно опираться на моральность отдельных представителей медицинской профессии. Скорее, этическая целостность в сфере здравоохранения призвана опираться на строгий фундамент организационной (корпоративной) этики.

«Корпоративная этика включает в себя два основных компонента: 1) этические принципы, которыми должны руководствоваться учреждения системы здравоохранения; 2) этическая инфраструктура, посредством которой реализуются указанные принципы» (перевод мой. — О.Л.). Реализация этических принципов направлена на то, чтобы предпринимательские цели, такие как эффективность и прибыльность предприятий, не вступали в противоречие с правами и интересами пациентов. Сами учреждения системы здравоохранения оказываются в рамках сложного комплекса ожиданий и ограничений. Преодолеть указанные противоречия призваны корпоративные этические кодексы. Задача представителей биоэтики в этой связи — преодолеть размытые и абстрактные положения академической науки. Подобные поло-

жения вряд ли способны помочь представителям медицинских учреждений решать те или иные конкретные этические проблемы, сделать выбор между конкурирующими ценностями и приоритетами.

Тот или иной индивид не принимает решения в условиях вакуума: его выбор в той или иной степени обусловлен обстоятельствами. Важную роль в данном случае играет корпоративная культура, включающая в себя нормы, ценности, организационные ресурсы и внутренние структуры. Нормы и ценности складываются в итоге в определенные этические кодексы. Помимо артикулируемых норм корпоративная культура содержит в себе неформальные ценности — принятые в качестве основы убеждения, чувства и мысли. Нередко перед врачом возникает проблема выбора того или иного способа лечения пациента. В подобном случае ему на помощь может прийти организационная культура данного медицинского учреждения. В целях реализации идеи этического кодекса учреждения системы здравоохранения призваны создавать этическую инфраструктуру. Вместо традиционного узкого подхода необходим современный здравый подход, способный примирить различные ценности и нормы, оптимизировать деятельность медицинских учреждений.

Поступки и дела руководителей того или иного медицинского учреждения составляют основу ценностей и норм, которыми руководствуется отдельный медицинский работник этого учреждения. Процесс интернализации, усвоения сотрудником определенных ценностей и норм, принятых в конкретном медицинском учреждении, происходит по преимуществу на интуитивном (подсознательном) уровне. Например, руководство того или иного медицинского учреждения может делать акцент на задачах экономии имеющихся ресурсов либо настаивать на том, чтобы врачи делали все возможное в интересах пациента. Ту или иную стратегию поведения неизбежно заимствуют и рядовые медицинские сотрудники. Приветствуется, когда администрация медицинских учреждений поощряет своих наиболее активных сотрудников, которые руководствуются такими принципами, как «большая помощь пациенту — это лучший вид помощи» . И наоборот, когда руководство придерживается принципа экономии ресурсов, то отдельный врач способен предпочесть более дешевый, но менее эффективный курс лечения.

Статья Дж. Мантел вносит важный вклад в вопрос о необходимости «здравой концептуализации корпоративной этики» (перевод мой. — О.Л.). Именно этическая инфраструктура позволит медицинским учреждениям сохранять баланс между моральной ценностью защиты интересов пациента, с одной стороны, и задачами поддержания эффективности этих учреждений, с другой. Фундаментальные изменения, имеющие место в учреждениях системы здравоохранения, по-новому ставят этические проблемы, с которыми может столкнуться тот или иной медицинский работник.

Б. Спронк, М. Столпер и Г. Уиддершовен (сотрудники Медицинского центра Свободного университета, Амстердам, Нидерланды) отмечают, что в процессе оказания медицинских услуг врачи нередко сталкиваются с трагическими случаями, делая сложный моральный выбор с далеко идущими последствиями. «Этот выбор нередко осуществляется не между добром и злом, а между большим злом и меньшим злом» (перевод мой. — О.Л.). В этой связи возникают следующие вопросы.

Должен ли врач проводить операцию, которая продлит пациенту жизнь на несколько недель, или же необходимо воздержаться от проводимого лечения исходя из критерия поддержания должного уровня качества жизни? Следует ли продолжать искусственную вентиляцию легких ребенку с пессимистическим прогнозом на выздоровление или отказаться от этой процедуры, не причиняя пациенту лишних страданий?

В случае выбора между одним и другим злом врач должен продолжать поиск оптимального способа лечения пациента. Каким бы ни был этот выбор, он нисколько не облегчает сложившуюся ситуацию, трагизм которой может выражаться в разных формах. В трагической ситуации оказываются как пациент, так и врач. Люди не в силах целиком контролировать свою жизнь. Обстоятельства часто складываются таким образом, что никто не в силах ничего изменить. Подобные ситуации описаны в древнегреческих трагедиях, где герои предпринимают попытки бороться с несчастливой судьбой: с незаслуженными неудачами, насилием или необратимым характером событий. Трагедии напоминают людям об их уязвимости. Эта уязвимость наиболее отчетливо проявляется в медицинских учреждениях. Любой выбор неизбежно имеет обратную сторону. И субъекту приходится делать выбор между моральными ценностями, которые находятся в противоречии друг с другом. 81 % голландских учреждений здравоохранения пришли к необходимости утвердить некий этический кодекс, который бы помогал врачам в случае их морального выбора.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Работа Б. Спронка, М. Столпера и Г. Уиддершовена приводит читателя к выводу, что случаи морального размышления помогают медикам справиться с трагической ситуацией. Важным элементом морального размышления выступает необходимость выявления моральной дилеммы и степени возможного вреда. Все это позволяет говорить о том, что простых решений в ситуации морального выбора не существует.

Все вышеприведенные материалы способствуют расширению теоретической базы принципов и правил биомедицинской этики, утверждению новых положений этического кодекса медицинских работников, совершенствованию взаимоотношений между врачом или исследователем, с одной стороны, и пациентом или испытуемым, с другой.

Список литературы / References

Actual problems of bioethics (review) Oleg V. Letov

Биоэтика: Задачи и основные проблемы

Каждая сфера профессиональной деятельности имеет свои специфические особенности, в том числе и профессиональную этику. Конечно же, исключением не стала и медицина. Биоэтика — это сфера исследований, международных дискуссий и решений, цель которых — осмыслить и разрешить всевозможные моральные проблемы, которые порождают современные технологии и новейшие достижения в области медицины и биологии. Сразу стоит отметить, что эта дисциплина вызывает немало разногласий и споров, которые порой не удается разрешить не один год.

Врачебная этика


Вы, наверняка, догадываетесь, что представляет собой это учение и с чем оно знакомит людей. Его основная задача — донести до каждого из нас моральный образ, которым должен обладать абсолютно каждый врач, ведь именно в его руках зачастую находится жизнь пациента. В настоящее время разработан документ «Этический кодекс российского врача», в нем можно найти все основные моменты и правила, касающиеся данной дисциплины. Стоит также отметить, что врачебная этика помогает решать вопросы личных отношений между доктором и пациентом, что, несомненно, очень важно.
Что же касается биоэтики, то тут все немного сложнее. Поскольку в настоящее время медицина и фармакология развиты как никогда, и сегодня существует возможность чуть ли не «воскресить человека из мертвых», настало время пересмотреть основы профессиональной врачебной этики и строго очертить границы, в которых разрешено управлять жизнью и смертью другого человека. Конечно же, любые врачебные действия должны исходить только из цели сохранения здоровья пациента и нравственности.

Задачи этого направления

Цель этой науки — ответить на сложнейшие опросы и обозначить позиции, касающиеся всевозможных моральных аспектов и проблем, которые по мере развития медицинского прогресса стали возникать вес чаще и чаще. Вот основные задачи, на которые сейчас пытаются найти ответы ученые, политики и философы всего мира:
• Можно ли клонировать людей;
• Если у погибшего планируют забрать органы, которые позволят спасти жизнь других пациентов, нужно ли об этом извещать его родственников (стоит отметить, что очень многие люди негативно относятся к таким действиям);
• Можно ли попробовать создать нового «идеального» человека, обладающего сверхспособностями и сверхразумом, благодаря толчку в генной инженерии;
• Если у пациента неизлечимая болезнь, нужно ли говорить ему о поставленном диагнозе и о том, что он скоро умрет.
Как видно, конкретно ответить на эти вопросы действительно не так уж и просто, и все они являются достаточно специфическими сточки зрения морали. Кстати, сегодня подвергается сомнению, а нужна ли вообще такая дисциплина как медицинская этика, ведь существует такое понятие как «клятва Гиппократа», и у врачей уже не одно столетие формируются понятия нравственности именно исходя из нее. Хотя, конечно, сразу стоит отметить, что биоэтика и «клятва Гиппократа» существенно различаются между собой, поскольку второе понятие призывает врача любым способом выполнить свой долг перед пациентом и спасти ему жизнь. А сам пациент при этом, грубо говоря, не имеет права принимать какие-то решения, касающиеся спасения его жизни, поскольку он считается чуть ли не «инвалидом». А вот с точки зрения биоэтики пациент — это более чем здравый человек, который смело может выражать свои желания и принимать важные решения самостоятельно.

Основные проблемы


Два основных аспекта, которым биоэтика уделяет особое внимание — это нравственность и здоровье, именно исходя их этих понятий вырабатываются рекомендации о современных моральных отношениях. Итак, вот основные проблемы биоэтики:
• Эвтаназия. Именно этот момент, пожалуй, и вызывает наибольшее количество споров. Законно ли «убивать» или ускорять жизнь человека, который считается неизлечимым? С одной стороны эта процедура способна прекратить страдания больного, а с другой — она полностью противоречит клятве Гиппократа. Поставить окончательную точку в этом вопросе не удается до сих пор;
• Трансплантология. Все мы знаем, что в настоящее время врачи способны пересадить даже такие органы, как сердце и костный мозг, единственная проблема — их катастрофическая нехватка. Очень многие люди погибают только из-за того, что им просто не удается дождаться своей очереди на органы. В то же время очень многие люди протестуют против пересадки органов своего умершего родственника другим людям;
• Деторождение (сюда относятся генная инженерия, клонирование, искусственное оплодотворение и т. д.). Споры вокруг этой проблемы сегодня так же не утихают, многие считают, что искусственное оплодотворение вносит изменение в саму природу брака, который считается одной из важнейших современных ценностей. Но, с другой стороны, для некоторых это и есть единственная возможность обзавестись долгожданным ребенком. А уж суррогатное материнство это вообще больная тема для многих;
• Контрацепция, аборты. У искусственного прерывания беременности всю жизнь были ярые противники, поскольку такое вмешательство считается крайне серьезным и способно привести к дальнейшим проблемам репродуктивной функции. Ну и, конечно же, с точки зрения морали делать аборты вообще недопустимо;
• Отношение к психически неполноценным людям.
Также сегодня рассматриваются такие вопросы, как:
• Законно ли проводить опыты над животными (а уж тем более людьми);
• Какими должны быть в идеале отношения между лечащим врачом и пациентом;
• Постройка и организация хосписов.
Подводя итоги можно сказать, что биоэтика — действительно очень сложная наука, но, тем не менее, процесс формирования определенного мировоззрения идет. Конечно, для этого не только специалистам, но и каждому из нас нужно будет осмыслить многие вопросы, причем не только моральные, но и философские. Поскольку медицина и биология сегодня стремительно развиваются, делать это придется в любом случае, ведь только так мы будем готовы к своевременному развитию.Рапамицин. Появился на рынке под названием Сиролимус (Sirolimus). Изначально использовался как противогрибковый препарат. Последнее время о нём говорят как о лекарстве для продления жизни, но достоверных результатов, подтверждающих его геропротекторные свойства (по крайней мере, для людей) нет.

Все технологии (и биомедицинские не исключение) проходят стадию открытия, повышенных ожиданий, зачастую — спада, а затем — либо внедрения (и более трезвого отношения к ним), либо забвения, если ожидания не оправдались. Мы решили заглянуть примерно на 15 лет в прошлое (именно столько нужно биомедицинским технологиям для прохождения описанного пути), чтобы разобраться, какие из предполагаемых «прорывных» технологий начали приносить реальную пользу на сегодняшний день, а какие пока не достигли этапа практической реализации.

Принципы отбора тем

Взяты статьи по биологии/биотехнологиям/медицине, отобранные индексатором научных публикаций Web Of Science по следующим критериям:

— публикации вышли в 1995—2005 гг.,
— их раздел «topic» содержит термины «perspective therapy», «breakthrough therapy», «new therapeutic modalities» и подобные,
— публикации были отсортированы по цитируемости (за всё последующее с выхода время) в источниках, включённых в Web Of Science Core Collection — и именно самые цитируемые работы определили список тем для нашего рассмотрения.

РНК-интерференция

Ожидания

Открытие в конце 1990-х явления механизма РНК-интерференции (RNAi), заключающегося в блокировании синтеза белка с определённой РНК-матрицей в случае подбора специфического (комплементарного к матрице-мишени) РНК-фрагмента («антисмысловой» РНК), было вдохновляющим событием для биомедицины. Казалось, что подбор нужных интерферирующих агентов позволит нам отключать любые гены — а значит, и соответствующие им белки — в любых клетках организма. А специфичность взаимодействия относительно длинных участков нуклеиновых кислот обеспечит высокую безопасность. Эта парадигма проецировалась, в том числе, на перспективы терапии практически любых заболеваний с помощью отключения определённых (ключевых) белков — будь то внешние патогены (бактерии и вирусы) или клетки самого человека (например, раковые).

Рисунок 1. Схематическое изображение РНК-интерференции. Интерферирующая РНК (siRNA) проникает в клетку, объединяется с белками в комплекс RISC, затем происходит её связывание с целевой матричной (информационной) РНК (mRNA) и последующая деградация mRNA. Это предотвращает синтез белка, закодированного целевой mRNA.

Впоследствии были выявлены серьёзные проблемы с целевой доставкой РНК-интерферирующих молекул. Одной из проблем использования РНК в качестве терапевтического агента была её невысокая стабильность в плазме крови, где многочисленные ферменты приводят к быстрой деградации нуклеиновых кислот. Другая проблема — необходимость доставить РНК внутрь клетки, так как сильно заряженная молекула не может пройти через липидный бислой наружной клеточной мембраны.

Решение, выглядящее очень перспективным, было подобрано довольно быстро — использование вирусных носителей, специфически «нацеленных» на нужные клетки.

Другой способ — упаковка РНК в наношарики, которые защищали бы её от разрушения ферментами и обеспечивали проникновение в клетки.

Однако большинством препаратов, дошедших до фазы 3 клинических исследований, были обычные молекулы РНК, защищённые от деградации ферментами химической модификации.

Реальность

Дальше разработчиков ждало разочарование за разочарованием. Оказалось, что РНК-препараты слишком токсичны. Даже длины в 20—30 нуклеотидов недостаточно для полной селективности по отношению к целевой РНК, и среди трёх миллиардов пар нуклеотидов в геноме человека обязательно найдутся другие мишени, связывание с которыми вызывает неприятные побочные эффекты. Кроме того, некоторая деградация РНК всё же происходит, и короткие с ещё большей вероятностью вызывают побочные эффекты. В итоге почти все те немногие препараты, что дошли до рынка, были с него отозваны, и сейчас на стадии регистрации находится только два препарата, лечащие мышечную дистрофию Дюшенна — редкое заболевание, связанное с дисфункцией белка дистрофина, компонента мышечных волокон. Данные RNAi-агенты не являются классическими интерферирующими РНК — они связываются с мРНК, кодирующей дистрофин, и заставляют рибосому пропускать неработающий участок. В результате в клетках больных людей начинает синтезироваться функционально активный дистрофин, и симптомы болезни облегчаются.

Возможно, в будущем проблемы с неспецифичным связыванием РНК и недостаточно адресной доставкой будут решены и мы увидим больше специфических препаратов на основе RNAi.

Наглядный материал

Магнитные наночастицы в терапии раковых опухолей

Вскоре после технологических прорывов, позволивших создавать объекты наномасштаба и оперировать ими, выяснилось, что наночастицы — особенно оксиды железа и некоторых других металлов — обладают высочайшей проникающей способностью в отношении клеток живых организмов. Предполагалось, что раковые клетки способны к более активному — в сравнении со здоровыми клетками — поглощению таковых частиц. Если частицы изготовлены из проводящего материала, то последующее воздействие мощного высокочастотного электромагнитного поля вызывает сильный нагрев частиц, что разрушает содержащие их клетки. Следует отметить, что нагрев нежелательных клеток/тканей — так называемая гипертермия — и раньше использовался в клинической практике, в том числе, в онкологии, но именно с появлением наноматериалов этот метод терапии стал выглядеть очень перспективным.

На сегодняшний день можно констатировать, что этот подход пока не вызвал революцию в лечении рака. Как это часто бывает, результаты исследований на клетках и на животных плохо переносятся на человека, хотя некоторые успехи в ранних клинических исследованиях и были достигнуты:

Главной проблема клинического применения оказалась неизбирательность проникновения наночастиц в опухоль, неравномерное или неполное проникновение частиц в опухоль и сложность стандартизации самой процедуры. Оказалось, что для избирательной доставки частиц в опухоль недостаточно просто ввести их в кровоток, нужно либо вводить их прямо в опухоль, либо снабжать антителами, которые адресно направят их в опухоль. И то, и другое улучшение обладает своими недостатками и прибавляет сложности процедуре.

В итоге на настоящий момент другие способы лечения рака, о некоторых из которых речь пойдёт ниже, оказались более перспективными и развиваются быстрее.

Гуманизированные антитела

Далее представлены несколько терапевтических решений, объединённых единством подхода: после выбора конкретной белковой мишени, чья функция важна в регуляции биохимии некоторого заболевания, к этому белку подбираются антитела, то есть тоже белковые молекулы, специфически связывающиеся с мишенью, блокирующие её функцию, меняющие ход биохимических реакций и — в идеале — останавливающие развитие болезни.

Попытки лечить различные патологии антителами предпринимались начиная с 1960-х гг., однако использование этого подхода в терапии увенчалось успехом лишь после появления методов, «подменяющих» в выращиваемых антителах заметную их часть на человеческую — иначе антитела, полученные не в человеческом организме, сами по себе вызывают иммунный ответ у пациента, чья иммунная система распознаёт антитела как чужеродный (а значит, наверняка вредный) белковый объект. Именно потому антитела, модифицированные «подменой» своих «строительных блоков» под человеческие, получили название «гуманизированные» — «очеловеченные». В настоящее время разработаны и применяются подходы для получения полностью человеческих антител «в пробирке», минуя стадию иммунизации животных.

Антитела к VEGF

Бевацизумаб, препарат, впоследствии получивший медицинское название Авастин (Avastin), был плодом попыток заблокировать активность белка — эндотелиального фактора роста сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF), давно выбранного учёными в качестве перспективной мишени в терапии рака. Дело в том, что упомянутый белок является ключевым регулятором роста сосудов, ангиогенеза — а этот процесс активно идёт при развитии и метастазировании раковых опухолей.

Препарат после выхода на рынок стал «блокбастером» (то есть его ежегодные продажи превысили $1 млрд) и вошёл в стандарты терапии ряда онкологических заболеваний поздней стадии: рака толстой и прямой кишки, лёгкого, почки, яичника, молочной железы и некоторых других. Исследования Авастина в различных сочетаниях активно продолжаются. Однако сейчас уже понятно, что, несмотря на то, что у части пациентов Авастин вызывает остановку роста опухоли или даже её регресс, затем у некоторых их них наступает мощный рецидив, который уже ничем не лечится. Видимо, под действием Авастина в опухоли, лишённой питательных веществ, происходит отбор наиболее злокачественных популяций раковых клеток. Кроме того, применение Авастина связано с довольно тяжёлыми побочными эффектами (так как VEGF играет роль в нормальном функционировании кровеносных сосудов и залечивании ран) — тромбозами, гипертонией и кровотечениями, особенно в желудочно-кишечном тракте. Из-за того, что риск побочных эффектов перевесил потенциальную пользу у женщин с раком молочный железы, FDA не рекомендует больше применять Авастин по этому показанию.

Антитела к EGFR

Рецептор эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor, EGFR) стал мишенью для терапии рака, когда выяснилось, что сверхэкспрессия или просто повышенная активность этого белка (например, вследствие мутаций) посылает в клетки сигнал о неограниченном делении, и что именно такой сигнальный каскад активирован во многих типах рака. Первым широко используемым препаратом-блокатором обсуждаемой мишени стал Цетуксимаб (Cetuximab), известный также под торговым названием Эрбитукс.

Эрбитукс и его более поздний аналог Panitumumab (Vectibix, Вектибикс) заняли довольную большую нишу в терапии раков, экспрессирующих EGFR, — в первую очередь, при раке головы и шеи, а также при раке толстой и прямой кишки. Этот подход оказался неэффективным при терапии рака лёгкого и поджелудочной железы. Применение анти-EGFR антител связано со своими побочными эффектами — в первую очередь, дерматологическими, такими как чесотка, конъюнктивит, дерматиты, кожные инфекции, так как EGFR необходим для нормального функционирования и обновления кожных и эпителиальных покровов.

Антитела к HER2

Белок Her2 — тирозиновая протеинкиназа рецептора эпидермального фактора роста — играет ключевую роль во множестве клеточных сигнальных каскадов, а дисбаланс этих каскадов может привести к развитию некоторых типов рака. В 90-е годы, когда выяснилось, что повышенная экспрессия Her2 свойственна большой доле случаев рака молочной железы у женщин, начались работы по получению целевых антител к данному белку. В 2000 гг. начались активные клинические испытания этих антител в комбинации с химиотерапией. Первым антителом такого типа, вышедшим в широкую практику, стал препарат Трастузумаб (Герцептин).

Герцептин стал блокбастером благодаря своей эффективности в лечении рака молочной железы, экспрессирующего HER2, однако у него есть и недостатки: на лечение отвечают далеко не все пациентки, его применение способно вызвать сердечную недостаточность, и со временем у многих вырабатывается устойчивость к препарату и опухоль снова начинает расти — происходит отбор на клетки, не экспрессирующие HER2. Тем не менее, Герцептин стал большим шагом вперёд по сравнению с обычной химиотерапией, позволив продлить жизнь многим пациенткам и улучшив её качество.

TNF-alpha (TNFα) и воспалительные заболевания

Как оказалось, белок, носящий название «фактор некроза опухоли — альфа» (Tumor Necrosis Factor alpha, TNF-alpha), изначально выявленный — как нетрудно догадаться по названию — в качестве важного регулятора процессов онкогенеза, ответственен за работу иммунных Т-клеток в целом, и является ключевым регулятором их активации при остром и хроническом воспалении. Подбор антител, способных специфически подавлять активность этого белка, обещал стать перспективным терапевтическим подходом.

Начиная с 2000-х гг. для лечения ревматоидного артрита было зарегистрировано три антитела, связывающие TNF-alpha, — Инфликсимаб (Ремикейд), Адалимумаб (Хумира) и Этанерцепт (Энбрел).

Все они также получили регистрацию по псориазу, а Ремикейд и Хумира — ещё и по воспалительным заболеваниям кишечника. Упомянутые заболевания относятся к аутоиммунным — то есть иммунная система организма атакует его собственные белки, что приводит к хроническому воспалению и повреждению тканей и органов. В случае ревматоидного артрита повреждаются в основном суставы, в случае псориаза — кожа, а воспалительные заболевания кишечника поражают толстый и тонкий кишечник. Все их объединяет присутствие повышенных количеств TNF-alpha в месте поражения и кровотоке.

Все анти-TNF-агенты обладают тяжёлыми побочными эффектами, поэтому показаны только на 3—4 линии терапии у пациентов со средним или тяжёлым течением заболевания (обычно после нестероидных противовоспалительных, кортикостероидов, иммуносупрессоров). Тем не менее, препараты замедляют развитие болезни, и польза от них настолько превышает риск, что уже несколько лет подряд они занимают три верхних строчки в перечне лекарств с максимальными годовыми продажами (суммарные продажи этих трёх препаратов превышают $20 млрд).

Иматиниб

Препарат, известный также под названием «Гливек», стал воплощением парадигмы так называемого «рационального дизайна лекарств». Этот подход стал возможен относительно недавно, с новым витком развития молекулярной биологии, физики и химии. Суть его в следующем: зная детали биохимических каскадов в клетках и участвующих в них белковых агентов, возможно подобрать структуру вещества так, чтобы оно связывалось с конкретными белками-мишенями и регулировало их активность в частности и соответствующие каскады в целом. Изучение активности белков в некоторых типах рака дало основания рассматривать в качестве потенциальных мишеней белки семейства протеиновых киназ. Первоначальный экспериментальный скрининг — масштабное тестирование большого количества молекул-кандидатов — позволил учёным отобрать вещества, блокирующие активность упомянутых белков. Последующая модификация и улучшение ингибирующих свойств привели в конце 90-х к появлению обсуждаемого препарата.

Создание Гливека позволило перевернуть терапию тяжёлых онкологических заболеваний крови, например, хронической миелогенной лейкемии и острого лимфобластного лейкоза. Эти заболевания возникают из-за хромосомной аберрации, вследствие которой в клетках костного мозга возникает белок Bcr-Abl, представляющий собой химеру двух белков, и приводящий к онкологическому перерождению клетки. Гливек был создан специально для того, чтобы блокировать активность этого белка, что позволило бороться не просто с быстро делящимися клетками, как это делает химиотерапия (убивающая, в том числе, и нормальные клетки), а — прицельно — со злокачественными клетками, ибо только они несут мутантный Bcr-Abl. Конечно, как первый опыт такого рода, Гливек оказался несовершенным, так как подавлял не только Bcr-Abl, но и ряд других белков, вызывая свои побочные эффекты. Однако он открыл дорогу целому ряду препаратов, созданных по тому же принципу.

Рапамицин

Появившись под названием Сиролимус (Sirolimus), этот препарат природного (бактериального) происхождения изначально использовался как противогрибковый. Но впоследствии спектр его потенциальных активностей сильно расширился. В 2000 гг. исследователи обратили внимание на способность рапамицина подавлять ангиогенез — рост сосудов. Этот процесс особенно интенсивно идёт в раковых опухолях. Как выяснилось, рапамицин, ингибируя внутриклеточный белок mTOR, блокирует активность ключевого белка ангиогенеза, уже упомянутого нами ранее белка VEGF, а также угнетает активность иммунной системы. Это открыло перспективы использования рапамицина и его производных в качестве антираковых и иммуносупрессорных препаратов, в первую очередь при трансплантации, раке молочной железы, раке почки, лимфомах.

В последние годы звучат громкие слова о достоверном эффекте продления жизни лабораторных животных с помощью этого препарата — но никаких результатов аналогичных испытаний на людях нет, что вкупе с известными побочными эффектами препарата (подавление иммунной системы, онкологические риски) даёт основания исследователям предостерегать от его использования в качестве «эликсира жизни».

Амфотерицин B и лихорадка

Амфотерицин B, антибиотик природного происхождения, был выделен и исследован ещё в 1950-е годы. Со временем выяснили, что, будучи очень большой молекулой — макроциклом — он способен встраиваться в клеточные мембраны и образовывать ионные каналы с очень высокой проводимостью. Это вызывает выход внутриклеточных компонент — в частности, таким образом можно вызвать лизис грибковых паразитов. В 2000 гг. этот препарат рассматривался как наиболее перспективный в терапии лихорадок, вызываемых грибковыми инфекциями.

Рисунок 2. Комплекс амфотерицина B и эргостерола образует кольцевую структуру, которая, встраиваясь в мембрану клетки, создаёт в ней ионный канал.

Несмотря на широкий список жизнеугрожающих побочных эффектов (особенно часто случаются почечная токсичность и полиорганная недостаточность), амфотерицин B и сейчас остаётся единственным средством лечения ряда системных и наиболее опасных грибковых инфекций. Позднее была разработана липосомальная форма амфотерицина B — распространённая стратегия улучшения лекарственных препаратов, состоящая в том, что молекула «упаковывается» в липосомы — шарики из липидов, внутри которых находится лекарство. Такое изменение позволило несколько снизить побочные эффекты и повысить эффективность при лечении ряда инфекций.

Рисунок 3. Липосома в разрезе. Липосомы довольно часто используются для упаковки лекарств, так как это позволяет предохранить их от разрушения в крови и улучшить доставку в клетки. Липосомы снаружи иногда модифицируют молекулами для более адресной доставки только в нужные клетки.

Интерфероны

Интерфероны были открыты в середине 20 века, и на них долгое время возлагали большие надежды как на средства лечения рака, вирусных инфекций и воспалительных заболеваний. По мере прогресса биологии и медицины стало понятно, что под названием «интерфероны» объединяются белки разных типов, однако все они выполняют сигнальную функцию при защите организма от чужеродных объектов.
Свойство интерферонов активировать иммунный ответ и приводить к уменьшению опухолей у животных, снижать у искусственно заражённых животных количество вирусных частиц дало повод утверждать, что найдено универсальное лекарство от рака и вирусных заболеваний. Конечно, как часто бывает, столь категорические заявления оказались преждевременными.

По мере исследования действия интерферонов на людях стало понятно, что как одиночные агенты они помогают далеко не всем. Кроме того, постоянное применение интерферонов невозможно, так как они вызывают эффекты, подобные гриппу и другие нежелательные явления. Если при кратковременной терапии с такими эффектами можно смириться, то для долговременного лечения, например, воспалительных заболеваний, такой препарат не подходит. Сейчас интерфероны всё ещё применяются при лечении вирусных гепатитов B и C, рассеянного склероза, некоторых видов рака, однако по мере того, как на рынок выходят всё более безопасные и эффективные лекарства, интерфероны уступают им дорогу как слишком неизбирательные.

Заключение

Рассмотренные примеры далеко не исчерпывающие — за рамками остались такие интересные и широкие темы, как тромболитики и антиоксиданты, на которые возлагали большие и не оправдавшиеся надежды при лечении инсульта; иммунотерапия рака, которая, наконец, дала реально работающие лекарства, совершившие прорыв в лечении меланомы и рака лёгких (и обещающая ещё больше); стволовые клетки, которые пока так и не позволили добиться реальных успехов. Этим темам мы постараемся посвятить следующие аналогичные обзоры.

Однако и приведённых примеров достаточно, чтобы убедиться: наибольших успехов разработка лекарств достигает в тех областях, где заложен солидный научный фундамент, где понимание механизмов развития патологий позволяет предположить, что может на них повлиять, создать модельных животных, понять, как построить программу исследований на людях. И наоборот, недостаточное понимание в настоящее время того, как работает мозг, иммунная система, как прогрессирует рак, приводит к слепым и бесплодным попыткам «нащупать» лекарство, которое по счастливой случайности сработает при болезни Альцгеймера или раке желудка. При этом, как уже говорилось выше, особенно спекулятивно звучат высказывания некоторых учёных и вообще специалистов в биомедицине и фармакологии, которые, едва открыв какой-то механизм, который им кажется важным, или, получив препарат, работающий на мышах, торопятся сообщить, что они нашли лекарство от старения или от рака.

Надеемся, что эта статья поможет читателем более трезво относиться к таким смелым прогнозам, но и даст повод для оптимизма в отношении прогресса биомедицины в будущем.

Вам может быть интересно:

Пётр Талантов: «Доказательная медицина контринтуитивна».

БИОЭТИКА КАК НАУКА.

План:

1. Причины появления биоэтики.

2. Биоэтика как наука, ее цели и задачи.

3. Биоэтика, биомедицинская этика, медицинская этика.

Причины появления биоэтики.

Медицина – это сложная система естественно-научных и социально-гуманитарных знаний о человеке и его организме, личности, индивидуальности. Эти знания позволяют компетентно вмешиваться в психо-физиологические процессы людей с целью борьбы и защиты от болезней.

Современная цивилизация переживает небывалый антропологический кризис, угрожающий существованию жизни на Земле. Это связано с противостоянием и противопоставлением фундаментальных общечеловеческих моральных ценностей и ценностей науки. «Опасность знания», которым обладает современный человек (биомедицинские, биохимические, военно-промышленные, сельскохозяйственные технологии и т.д.), заключается в том, что они позволяют вмешиваться в основы жизни на земле, а новейшие компьютерные теле- и видео-технологии, изменяют привычный стиль жизни и образ мышления человека.

Ещё в начале 20 века русский ученый В.И. Вернадский, который ввел в науку понятие «ноосфера» или мыслящая сфера земли, писал:

«Научная мысль могущественным образом меняет природу. Установившаяся в своих равновесиях биосфера начинает все сильнее и глубже меняться под давлением научной мысли человечества. Сейчас мы переживаем новое геологическое эволюционное изменение биосферы. Реальная устойчивость биосферы космически велика, но вмешательство человека в природу ведет к ее к постепенной деградации».

Человек — это часть биосферы и по своему происхождению существо биологическое, но в то же время является и надбиологическим существом. Биологическая жизнь людей всё больше и больше подчиняется социальным, политическим, культурным, морально-нравственным, духовным потребностям и интересам. НТП, новый этап развития которого связан с биологией, сделал возможным более глубокое изучение природы человека, проникнуть в тайны его жизни и смерти. В частности были открыты новые методы воспроизводства человека (искусственное оплодотворение), продления и поддержания жизни (ИВЛ, искусственные сердце, почка), стало возможным «починить» человеческий организм, заменив больной орган на донорский (трансплантология) и т.д. Уже сегодня генетики говорят о том, что в принципе можно заранее планировать способности будущего ребёнка при помощи биотехнологий. Это выводит вид Homo sapiens из под жесткого контроля природы. Мы уже не нуждаемся в естественном отборе (смерть) как факторе приспособления и адаптации.

Однако, путь развития современной супериндустриальной цивилизации стал дорогой медленного физического и химического поражения природы, генетического вырождения живых видов, в том числе и человечества. Современное общество оказалось интеллектуально и морально неподготовленным к новейшим открытиям в области биологии, медицины, генной инженерии и т.д. Это породило глобальный антропологический, социальный и духовный кризис человечества. Возник парадокс: современная наука помогла человеку достичь небывалого могущества в освоении природы, но в тоже время, привела к резкому возрастанию негативных природных факторов, влияющих на жизнь, здоровье и благополучие человека. Перед обществом встали вопросы о способах выживания человека как биологического вида и сохранении биосферы Земли.

Мы сегодня вынуждены адаптироваться к новым условиям, порождённым глобальным кризисом цивилизации, в частности экологическим кризисом. На помощь приходят биотехнологии, с их помощью учёные —

· выводят устойчивые к болезням растения, что позволяет не применять химические средства защиты, вредные для человека и природы;

· решают проблему биопереработки бытовых отходов с помощью микроорганизмов;

· используя особые микроорганизмы, научились очищать воды мирового океана от продуктов нефтехимии;

· разработали дешёвое белковое питание для борьбы с голодом в бедных странах;

· разрабатывают новые технологии переработки и хранения продуктов питания.

Биотехнологииоткрывают блестящие перспективы в поддержании здоровья человека и лечения различных болезней:

1. Получение белков растений, животных и человека, необходимых для производства широкого спектра лекарств (инсулина, соматотропина, интерферона, различного рода вакцин, гибридомы, моноклональных антител и многих биологически активных веществ). Эти лекарства используются для селективной и высокочувствительной диагностики, профилактики и лечения таких заболеваний как гепатит В, полиомиелит и др.

2. Направленный транспорт лекарств в организме человека. Фармакологи стремятся разработать новые способы введения лекарств в организм человека, оказывающие воздействие только на пораженные участки.

3. Диагностика и последующее лечение ряда наследственных болезней: миопатия, психические расстройства, аллергический диатез, болезни крови, тяжелые иммунодефициты и др. Генная технология дает возможность картировать геном человека и осуществлять диагностику с помощью генных зондов уже у эмбрионов. Это позволяет выявить более десятка серьезных заболеваний и точно установить характер мутации соответствующего гена. По мнению медиков, дородовая диагностика наследственных заболеваний – это второй краеугольный камень профилактической деятельности

Всё это позволяет расширять адаптационные возможности человека в условиях экологического кризиса. Таким образом, здоровье человека в наше время в значительной степени связано с применением биотехнологий. Однако новые технологии породили новые этические проблемы, опасные для благополучия человека. В чем конкретно это выражается?

1. Развитие научных знаний сегодня требует больших материальных затрат, что ведет к удорожанию квалифицированного медицинского обслуживания. Это ведет к тому, что получение качественных медицинских услуг становится привилегией богатых людей.

2. Успехи трансплантологии позволяют спасать жизни многих людей. Это породило дефицит донорских органов, что делает возможным денежную эксплуатацию как доноров, так и реципиентов, отдающих за деньги свои органы.

3. Биотехнологии позволяют расширять и удешевлять производство лекарственных средств для лечения редких болезней. Однако, фармацевтические фирмы из-за коммерческого расчета либо их не производят, либо искусственно поддерживают высокие цены. Нарушение прав испытуемых при клинических исследованиях новых ЛС.

4. Использование современных методов диагностики помогает выявить людей, страдающих редкими и врожденными генетическими заболеваниями. Но информация о таких заболеваниях может использоваться в дискриминационных целях: увольнение с работы, отказ в страховке, нанесение морального ущерба. Возможна перспектива возникновения биологически низшего класса, представители которого окажутся париями общества (случай с ошибкой в диагностике проказы в Нижнем Новгороде).

5. Решение демографической проблемы с помощью искусственного воспроизводства (ИИ, ЭКО, суррогатное материнство, клонирование). Но эти методы нарушают самоопределение личности ребёнка.

6. Демографическая проблема. 1) При помощи гормональных контрацептивов возможно планировать рождение детей, что сокращает количество абортов и социальных сирот. На фоне искусственного продления жизни стариков с помощью новейших лекарств и новых методик лечения привело к старению человеческих популяций в экономически благополучных странах. 2) Развитие профилактической медицины позволяет спасти многие жизни. В частности, вакцинация против малярии на африканском континенте в 60-х годах, привела к впечатляющему снижению детской смертности. Спасенные дети выросли, создали свои собственные семьи, а в результате — неконтролируемый рост народонаселения Земли и произошло дальнейшее обострение демографической ситуации в мире.

7. Человек от рождения до смерти в силу своей биосоциальной природы оказывается под контролем медиков. Это позволяет вовремя выявлять болезни и их лечить. Но это привело к ограничению права человека распоряжаться своим телом и принимать решения относительно своей жизни и смерти.

8. Внедрение новых технологий в медицину и фармацию изменило традиционное понимание жизни и смерти – их начала и конца. Это породило проблему прав нерожденных детей на жизнь, эвтаназию, поддержание жизни с помощью искусственных аппаратов жизнедеятельности.

Долгое время врачи зачастую даже не подозревали об этих последствиях, а когда сталкивались — не знали, как их избежать. Все моральные и правовые проблемы, возникавшие в ходе их профессиональной деятельности, обсуждались за закрытыми дверями. Врачебные ошибки утаивались от общественности. Медицина всё больше и больше утрачивала своё гуманистическое содержание: в техническом плане стала более совершенной, но при этом более «бездушной». Технократическое мышление в медицине (ориентация на технику и технологии) породило кризис традиционной медицинской этики. Её принципы и правила утратили свою функцию – регулирование медицинской и фармацевтической практики с позиции добра и справедливости.

Таким образом, новые возможности медицины и фармации, связанные с лечением, управлением человеческой жизнью, психикой, сознанием и деятельностью, вступили в противоречие с существующими традиционными моральными ценностями и принципами. Это привело к тому, что доверие людей к медицине в целом было основательно подорвано. Перед обществом встали важные вопросы:

1. Соответствует ли современная наука принципам уважения человеческой личности?

2. Как относиться к уже накопленным биомедицинским знаниям, если они могут быть использованы и во благо и во зло человеку? Развивать ли дальше научный поиск и есть ли этические пределы научным изысканиям?

3. Какова роль ученого, которому зачастую неподконтрольны его открытия и медика, использующего новые методы вмешательства в организм человека?

В ответ на угрозы моральному и физическому благополучию человека, порождаемые бурным научно-техническим прогрессом, возник новый культурный феномен – биоэтика, с целью защиты фундаментальных моральных ценностей.

Вывод: формирование и развитие биоэтики обусловлено следующими причинами:

1. Массированное внедрение в повседневную практику новых биомедицинских технологий, и возникающие в связи с этим вопросы морально-этического и правового характера.

2. Технологическое перевооружение современной медицины.

3. Нетрадиционные методы вмешательства в организм человека.

4. Трансформация традиционной этики в условиях НТП.

5. Новое понимание характера взаимоотношений между врачом и пациентом.

Быстрое развитие биоэтики обусловлено как объективными, так и субъективными причинами.

Объективные:

1. Прогресс в области биологических и медицинских исследований.

2. Научно-техническое развитие, техническая унификация, компьютерно-информационный бум. Всё это позволило осуществить технологическое перевооружение материальной базы биологической и медицинской наук.

3. Кардинальные изменения в медико-клинической практике и ценностной нагруженности знания, вызвавшие усложнение ситуации принятия решения и разрешения морально-правовых проблем, встающих как перед медицинским персоналом, так и перед представителями других профессий.

Субъективные:

1. Возрастание роли Человека как «меры” и как творца, повышение качества и нормативно-ценностной определенности человеческой жизни, установка на расширение прав человека и повышения моральной ответственности личности как гражданина и профессионала.

2. Глобализация мировых процессов, последовательно ведущая к расширению диалога между культурами, профессиями и людьми.

Понятие биоэтики, ее содержание, цель и задачи.

Биоэтика, появилась в начале 70-х годы 20 столетия, и была своего рода «криком о помощи» со стороны людей, которые оказались перед лицом риска и отрицательных последствий биомедицинских технологий. Она возникла как ответ на технологические вызовы в медицине, как интуитивное чувство, согласно которому долгосрочное выживание человечества как вида в нормальной и устойчивой цивилизации, возможно только при разработке новой этики – этики жизни.

Что такое биоэтика?

Термин «биоэтика» состоит из двух слов: «био» – «жизнь». Этика – философская наука о морали – системе ценностей, которой руководствуются люди. Традиционно этика трактуется как гуманная философия и рассматривается как одно из проявления человеколюбия. Следовательно, биоэтика – это этика жизни.

Биоэтика в широком смысле слова – это сфера междисциплинарных исследований, публичных дискуссий и политических решений, связанных с осмыслением, обсуждением и разрешением разнообразных моральных проблем, которые порождают новейшие достижения биомедицинской науки и практика здравоохранения. Термин «биоэтика» был впервые использован в 1970 амер. медиком Ван Ренсселер Поттером (1911–2001) в работе «Биоэтика – мост в будущее». Биоэтика рассматривается Поттером как «новая дисциплина», которая перекинет мост между биологией и этикой во имя решения в длительной перспективе задачи выживания человека как вида при обеспечении достойного качества его жизни. Биоэтика станет наукой выживания.

«Наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и крайне необходимых элемента – биологическое знание и общечеловеческие ценности» (В.Р.Поттер).

А. Хеллегерс (амер.врач) (1926-1979) биоэтику представил как новый способ осмысления и решения тех моральных конфликтов, которые порождает высоко технологичная медицина. Именно Хеллегерс придал биоэтике академический статус и способствовал её признанию в биомедицинских науках, политике и СМИ. Сегодня биоэтика – это не просто новая область знания, это поле общественного диалога, который призван обеспечить согласование интересов науки с интересами человека.

Биоэтика– это междисциплинарная область знания, которая возникает на стыке философии, права, медицины, социологии, политологии, демографии, культурологии, религиоведения. Она исследует нравственные аспекты отношения человека к жизни и смерти и включает самый широкий круг социально-экономических, морально-этических и юридических проблем современной медицины. В этом смысле, биоэтика представляет собой концепцию морально-нравственных основ защиты человека и здоровья населения в целом, защиты качества жизни, физической и психической неприкосновенности человека и его человеческого достоинства. Она изучает противоречие между интересами людей, а также их сообществ в области здоровья и достижениями биологии, медицины и фармации, которые прямо или опосредовано могут нанести ущерб здоровью и качеству жизни. Главная идея биоэтики состоит в том, что общечеловеческие ценности не должны рассматриваться отдельно от биологических фактов. Человек является частью природы, ему необходима здоровая пища, свежий воздух, чистая вода, дикие уголки природы, он не может существовать без животных, без лесов, рек и почвы, которые являются не только экологическими ресурсами, но и главным условием выживания человечества. Её цель – выработка морально нравственных норм, требований и принципов, иных механизмов, обеспечивающих использование научно-технических достижений только во благо человека и природы.

Биоэтика включает ряд тесно связанных форм деятельности.

Во-первых, — это мультидисциплинарная область исследования условий и последствий научно-технического прогресса в биомедицине. Встающие перед человечеством проблемы изучаются врачами, биологами, философами, богословами, юристами, психологами, политологами и представителями других дисциплин.

Во-вторых, — это сфера академической, образовательной деятельности. Различные курсы биоэтики преподаются в детских садах, школах и лицеях, университетах (на медицинских, биологических, философских, богословских и других факультетах). С 2000 года биоэтика введена как предмет обязательного преподавания в медицинских вузах России.

В-третьих, — это бурно развивающийся социальный институт. Он включает сложную систему международных (на уровне ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Совета Европы и т.д.), национальных (в системе государственных и профессиональных организаций), региональных и локальных (в структурах исследовательских и практических организаций) этических комитетов. Биоэтика в определенном аспекте является частью правозащитного движения в области здравоохранения.

Уставом ЮНЕСКО определена структура биоэтики как науки:

1) теоретико-философская биоэтика (философские аспекты биологических, медицинских, фармацевтических и ветеринарных наук; биоэтика в различных социокультурных контекстах; история биоэтики);

2)Биомедицинская этика (клиническая биоэтика);

3) Фармацевтическая биоэтика;

4) Биоэтика создания и клинических испытаний ЛС.

Как наука биоэтика занимается анализом действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей. Исходя из данной трактовки,

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *